Приложение N 6. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 6)

(форма)

Регистрационный номер: _____________________ от "____" _________ 20___ г.

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок в выданных документах в результате предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "____" _______ 20___ г.,

представленной __________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН/ОГРНИП
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Контактный номер телефона лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата
Уведомление об исправлении опечаток и (или) ошибок оформить (направить)	__<*> на бумажном носителе __<*> в форме электронного документа, подписанного квалифицированной электронной подписью

<*> Нужное указать.

Сведения, в которых допущены опечатки и (или) ошибки

N п/п	Сведения о заявителе	Некорректные сведения в реестре лицензий	Исправленные сведения в реестре лицензий
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень осуществляемых работ (услуг) (заполняется при наличии опечаток и (или) ошибок в данных сведениях)

в лице _______________________________________________________________,

            (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              должность руководителя постоянно действующего

         исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

          уполномоченного действовать от имени юридического лица,

               фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического лица,

индивидуальный предприниматель

_________________                ________________________________________

  (подпись)                                (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

   М.П.                                      "____" __________ 20___ г.

(при наличии)