Приложение N 5. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 5)

(форма)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______________ лицензии от "____" __________ 20___ г.,

представленной __________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
6.	Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________N __________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата постановки ___________________ Бланк: серия ______ N _____________
10.	Контактный телефон	Общий: Телефон руководителя:
11.	Адрес электронной почты	E-mail: ________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ___ <*> имеется ___ <*> не имеется
12.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	___<*> на бумажном носителе ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
13.	Выписка из реестра лицензий	___<*> не требуется ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

              (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                 должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

             уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                   фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии N _______________ от ________________

выданной: ______________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с "___" __________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического

лица, индивидуальный предприниматель

_________________                   _____________________________________

  (подпись)                                 (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии)

    М.П.                                      "____" __________ 20___ г.

 (при наличии)