Приложение N 12. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 12)

(форма)

                                                               Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. N 365 "Вопросы Министерства здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики _________________________

(дата, номер, название приказа)

и на основании заявления лицензиата о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений от

"___" __________ 20__ г., регистрационный N _________________, прекращено с "___" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ______, дата регистрации лицензии ______________, предоставленной _______________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства

                 индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

ИНН ________________________, ОГРН/ОГРНИП _______________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения:

Министр _____________________    ___________________________________

            (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)

                                         (последнее - при наличии)

Исполнитель _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на бланке Министерства здравоохранения Чувашской Республики.