Приложение N 2. Форма N 1 "Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Утверждена
приказом
Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 29.03.2022 N 543
(приложение N 2)

(форма N 1)

Регистрационный номер: _____________________ от "___" __________ 20___ г.

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N _______________ лицензии от "____" _________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

___ <*> присоединением лицензиата к другому юридическому лицу;

___ <*> изменением наименования лицензиата, изменением наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

___ <*> изменением адреса места нахождения лицензиата, изменением адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

___ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

___ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

___ <*> при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;

___ <*> при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией;

___ <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

иными случаями, предусмотренными Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___ <*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике<**>
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________________ Бланк: серия ____ N ________	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________________ Бланк: серия ____ N ______
8.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Номер лицензии ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __ Дата постановки на учет _______________ Бланк: серия _______ N ________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __ Дата постановки на учет _______________ Бланк: серия ________ N _________________
11.	Контактный телефон	Общий: Телефон руководителя:
12.	Адрес электронной почты юридического лица; индивидуального предпринимателя	E-mail: ________________________________ Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления. Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования. Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации: ___ <*> имеется ___ <*> не имеется
13.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	___<*> на бумажном носителе ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
14.	Выписка из реестра лицензий	___<*> не требуется ___<*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
15.	___<*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванным переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса
15.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________
15.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес: ___________________	Адрес: __________________
16.	___<*> Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________________
16.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.	___<*> Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
17.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ______________________
17.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
18.	<___> Изменение наименования вида деятельности
18.1	Виды деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)
19.	<___> Изменение перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения
19.1	Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих лицензируемый вид деятельности	(сведения, подлежащие изменению)	(новые сведения)

------------------------------

<*> Нужное указать.

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице _________________________________________________________________,

                 (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                   должность руководителя постоянно действующего

              исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

               уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                               индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит внести изменения в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагается опись документов.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического

лица, либо иное лицо, уполномоченное

действовать от имени юридического лица,

индивидуальный предприниматель

_________________                ________________________________________

  (подпись)                                 (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

      М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

(при наличии)