Приложение 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 2
к приказу
Министерства образования
Тверской области
от 14.04.2022 N 370-нп/пк

                            Заявление

             о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу внести изменения в реестр лицензий в связи с: 1

     ____________________________________________________________________

     (указывается в зависимости от оснований  для  внесения   изменений в

                                реестр лицензий)

     ____________________________________________________________________

     (указывается   наименование   реорганизованного   (реорганизованных)

                               лицензиата(ов) 2

     ____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной

деятельности,    выданной(ых)    реорганизованному     (реорганизованным)

                          лицензиату (лицензиатам) 2

      ___________________________________________________________________

     (указывается     наименование     лицензирующего(их)     органа(ов),

выдавшего(их) лицензию(ии) на осуществление образовательной  деятельности

               реорганизованному (реорганизованным) лицензиату

                                   (лицензиатам) 2

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование  (в  том

числе фирменное наименование юридического лица -  лицензиата  /  фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя -  лицензиата

и данные документа, удостоверяющего его личность ________________________

     ____________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма юридического лица -  лицензиата ______

     ____________________________________________________________________

     Адрес места нахождения (жительства) лицензиата _____________________

    _____________________________________________________________________

     (указывается  адрес  места  нахождения  /  адрес  места   жительства

лицензиата  в  соответствии  со  сведениями,   содержащимися     в едином

 государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре

                     индивидуальных предпринимателей)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата в филиале  (заполняется при намерении  лицензиата

осуществлять образовательную  деятельность  в  филиале,  не   указанном в

лицензии) _______________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

     (указывается  (ются)  адрес  (адреса)  места  (мест)   осуществления

               образовательной деятельности в филиале, по

     которому (которым) лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

                     деятельность, за исключением

     адреса  (адресов)   места   (мест)   осуществления   образовательной

                      деятельности по дополнительным

     профессиональным программам, основным  программам  профессионального

                    обучения, мест осуществления

     образовательной  деятельности  при   использовании     сетевой формы

                реализации образовательных программ,

          мест проведения практической подготовки обучающихся)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается  (ются)  адрес  (адреса)  места  (мест)   осуществления

образовательной деятельности  лицензиата,  в  том  числе  в   филиале, за

  исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным

                                программам

     профессионального  обучения,  мест   осуществления   образовательной

                       деятельности при использовании

     сетевой формы реализации образовательных программ,  мест  проведения

                        практической подготовки

                               обучающихся)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность 3 __________________________________________

    _____________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)       лицензиатом прекращена

образовательная деятельность 3 __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата, с которой фактически прекращена  образовательная  деятельность

по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления,  указанным

в лицензии на осуществление образовательной деятельности "___"____ 20__г.

     ____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

     (указывается  новое   наименование   образовательной     программы и

                       сведения, подтверждающие изменение

                    наименования образовательной программы) 4

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ГРН) / регистрационный номер записи о  государственной  регистрации

индивидуального предпринимателя (ГРНИП) _________________________________

     ____________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

юридическом лице в единый государственный реестр  юридических  лиц   / об

индивидуальном   предпринимателе   в   единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

     ____________________________________________________________________

     (указываются код причины и дата  постановки  на  учет   лицензиата в

                                налоговом органе)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования, по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования: 5

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

		Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлении подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлении подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

                             Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер  телефона  (факса)  лицензиата _______________________________

     Адрес     электронной почты лицензиата _____________________________

     Адрес официального сайта лицензиата в информационно-коммуникационной

сети Интернет ___________________________________________________________

     Сведения о филиале (филиалах) юридического лица  -  лицензиата  (при

наличии у юридического лица - лицензиата филиала  (филиалов),  информация

указывается для каждого филиала отдельно):

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала юридического лица - лицензиата _______________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности юридического лица - лицензиата в филиале ___________________

     ____________________________________________________________________

     (указываются  места   осуществления   образовательной   деятельности

                    лицензиата в филиале , за исключением

     адреса  (адресов)   места   (мест)   осуществления   образовательной

деятельности  по  дополнительным  профессиональным  программам,  основным

программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной

деятельности при использовании сетевой формы  реализации  образовательных

                                 программ,

        мест проведения практической подготовки обучающихся)

     Данные документа о постановке юридического лица - лицензиата на учет

в налоговом  органе по месту нахождения филиала _________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается  код  причины  и  дата  постановки  на     учет филиала

                  юридического лица - лицензиата в налоговом

                                     органе)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования: 4

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

                         Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Номер телефона (факса) филиала юридического лица - лицензиата ______

     Адрес электронной почты филиала юридического лица - лицензиата  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Реквизиты документов, свидетельствующих  о  соответствии  лицензиата

лицензионным требованиям: 5

     1) реквизиты документов,  подтверждающих  наличие  у   лицензиата на

праве  собственности  или  ином  законном  основании  зданий,   строений,

сооружений, помещений в  каждом  из  мест  осуществления  образовательной

деятельности, не указанных в реестре лицензий * _________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается наименование органа (организации) выдавшего  (выдавшей)

                          документ, дата, номер)

     2)  реквизиты  выданного  в  установленном  порядке  Государственной

инспекцией безопасности дорожного движения  Министерства  внутренних  дел

Российской Федерации заключения о соответствии  учебно-материальной  базы

установленным  требованиям  (для  основных   программ   профессионального

обучения водителей транспортных средств) ________________________________

     ____________________________________________________________________

     (указывается наименование органа (организации) выдавшего  (выдавшей)

                            документ, дата, номер)

     Реквизиты документа,  подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины  за  переоформление  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности, либо иные сведения, подтверждающие  факт  уплаты  указанной

государственной пошлины 6 _______________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________

     * При намерении осуществлять образовательную деятельность по  адресу

места её осуществления не  указанному  в  реестре  лицензий,  лицензиатом

указываются  реквизиты  документов,  подтверждающих  наличие     на праве

собственност