Приложение

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 9 февраля 2022 г. N 104

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 1 октября 2021 г. N 953

Порядок
организации амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг.

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок организации амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19, внебольничной пневмонией в сезоне 2021 - 2022 гг. (далее - Порядок) определяет правила оказания медицинской помощи пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями (далее - ОРВИ), гриппом, новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - COVID-19), внебольничной пневмонией вирусной и бактериальной этиологии (далее - пневмония).

1.2. На функциональной основе в каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, создается телемедицинский центр (далее - ТМЦ АПЦ) с целью осуществления дистанционного наблюдения и лечения пациентов с COVID-19, ОРВИ или гриппом, состояние которых позволяет наблюдаться на дому.

В ходе телемедицинской консультации (аудио или видео) оформляется протокол, который в обязательном порядке должен содержать информацию о:

- жалобах пациентов на момент консультации;

- температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях);

- степени тяжести заболевания;

- назначенном лечения или коррекции ранее назначенного лечения (при необходимости);

- оформлении электронных рецептов на лекарственные препараты (при необходимости).

1.3. При необходимости медицинской эвакуации бригадой скорой медицинской помощи (далее - СМП) при госпитализации или направлении пациента на диагностические исследования обязательным условием является предварительное экспресс-тестирование на грипп.

1.4. В предусмотренных Порядком случаях направления пациента с COVID-19 в Амбулаторный КТ-центр (далее - АКТЦ) транспортировка пациента осуществляется бригадой СМП или самостоятельно. В случае эвакуации бригадой СМП пациент обеспечивается средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маской), перчатками, одноразовым халатом.

1.5. Пациенты, у которых COVID-19 исключен и экспресс-тест на грипп отрицательный или не проводился, для проведения рентгенологических исследований направляются в поликлинику по месту жительства. Для данной категории пациентов предусматривается разделение потока с соматическими пациентами по времени. Исследование проводится в последний час работы поликлиники, в соответствии с графиком работы поликлиники. Вход пациента производится через зону инфекционных больных.

1.6. Объем диагностических мероприятий при первичном очном обращении при подозрении на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 включает в себя:

- клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);

- пульсоксиметрию;

- забор биоматериала из носа для проведения иммунохроматографического экспресс-теста на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген);

- забор биоматериала из носа и зева для проведения методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на COVID-19);

- направление на КТ исследование (при необходимости).

1.7. Окончательный диагноз гриппа ставится по результатам лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции (далее - ПЦР на грипп) или экспресс-тестирования на грипп.

1.8. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19 и/или характерными для COVID-19 данными компьютерной томографии органов грудной клетки (далее - КТ) в сочетании с клинической картиной.

1.9. При наличии микст-инфекции (одновременное выявление возбудителей ОРВИ или гриппа и COVID-19) ведение пациентов осуществляется в соответствии с тактикой ведения пациентов COVID-19.

1.10. Оценка выраженности изменений в легких при КТ у пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным случаем:

- отсутствие характерных проявлений (КТ0);

- минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ1);

- средний объем/распространенность 25 - 50% объема легких (КТ2);

- значительный объем/распространенность 50 - 75% объема легких (КТ3);

- субтотальный объем/распространенность > 75% объема легких (КТ4).

1.11. Классификация по степени тяжести течения заболеваний ОРВИ, грипп, COVID-19, пневмония:

- легкое течение: температура тела до 38,0°С включительно, ЧДД < 22 в мин., SpO2 > 95%, рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ0-КТ1;

- среднетяжелое течение: температура тела от 38,1°С до 39°С, SpO2 < 95%, ЧДД > 22 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ2;

- тяжелое течение: температура тела от 39,1°С и выше, SpO2 93%, ЧДД > 30 в мин., рентгенологическая картина вирусной пневмонии COVID-19 КТ3-КТ4.

1.12. Диагноз может быть установлен на основании жалоб, объективных данных и/или результатов лабораторных исследований в процессе очного осмотра или телемедицинской консультации (аудиоконсультирования).

В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке оформляется протокол/аудиопротокол, в который вносятся данные, предусмотренные соответствующими разделами настоящего Порядка.

Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими. При консультировании врачом поликлиники (в том числе дистанционно) пациентам разъясняются правила соблюдения санитарно-эпидемиологических мероприятий.

1.13. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.14. За организацию ведения пациентов, обеспечение пациентов лекарственными препаратами при ОРВИ и COVID-19, средствами индивидуальной защиты верхних дыхательных путей (маски), перчатками, обеспечение своевременного забора у пациентов с ОРВИ биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирование на антиген, ПЦР на COVID-19 с занесением результатов в протокол осмотра, с регистрацией заболевших и занесением сведений, необходимых для формирования направлений на лабораторные исследования в планшет, доставку в лабораторию ПЦР на COVID-19 в отдельном контейнере с пометкой "cito!", соблюдение настоящего Порядка, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим Порядком.

1.15. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19, внебольничной пневмонией подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в отдел регистрации и учета инфекционных болезней (ОРУИБ).

1.16. Оказание медицинской помощи беременным женщинам с проявлениями одного или нескольких заболеваний (гриппа, ОРВИ, COVID-19, пневмонии) осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 27 августа 2021 г. N 797 "Об организации оказания медицинской помощи женщинам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в период беременности, а также в течение 42 дней после ее завершения в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы".

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ и гриппом

2.1. Порядок ведения пациентов с ОРВИ

2.1.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации), в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген.

Диагноз ОРВИ может быть установлен при помощи телемедицинских технологий (аудиоконсультирования). При проведении первичной дистанционной консультации оформляется аудиопротокол с указанием диагноза и степени тяжести, назначается лекарственная терапия согласно п. 2.1.6 настоящего Порядка, выписываются бесплатные электронные рецепты. При необходимости, оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа без посещения медицинской организации пациентам на минимальный срок 7 дней с даты обращения.

При наличии медицинских показаний врач организует осмотр пациента на дому.

2.1.2. Для групп риска (лица старше 65 лет, пациенты с наличием хронических заболеваний бронхолегочной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, системными заболеваниями соединительной ткани, хронической болезнью почек, онкологическими заболеваниями, иммунодефицитами, циррозом печени, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, беременные женщины) в обязательном порядке производится экспресс-тестирование на грипп.

2.1.3. В случае если установлено, что заболевание началось остро с резким подъемом температуры тела до 38-40°С, с сухим кашлем или першением в горле, с симптомами общей интоксикации при отсутствии катаральных явлений, экспресс-тестирование на грипп выполняется обязательно вне зависимости от принадлежности к группе риска, указанной в пункте 2.1.2.

2.1.4. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген:

- пациенту выставляется диагноз ОРВИ и при необходимости оформляется электронный листок нетрудоспособности с минимальным сроком 7 дней;

- производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением данных, необходимых для формирования направления на лабораторные исследования на COVID-19 и занесения результатов экспресс-тестирования на антиген;

- осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Биоматериал из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 доставляется в лабораторию в отдельном контейнере с пометкой "cito!":

- в случае забора до 21:00 - в день забора;

- в случае забора после 21:00 - до 10:00 следующего дня.

2.1.5. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген пациенту выставляется диагноз COVID-19, разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости оформляется листок нетрудоспособности с минимальным сроком на 7 дней.

При наличии симптомов ОРВИ у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным (только при выявлении больного COVID-19 на дому) осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген. В случае отрицательного результата проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

2.1.6. При первичном обращении пациенту назначается противовирусная и симптоматическая терапия, лекарственные препараты выдаются на руки (кроме дистанционного консультирования).

Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.

При отрицательном результате экспресс-тестирования на антиген назначается Умифеновир по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней или Риамиловир 250 мг (1 капсула) 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Симптоматически используется Парацетамол 500 мг.

При положительном результате экспресс-тестирования на антиген назначается лекарственная терапия в соответствии с пунктом 3.2.11 настоящего Порядка.

2.1.7. Пациентам, получающим медицинскую помощь на дому, предоставляется возможность обратиться за телемедицинской консультацией в ТМЦ АПЦ, записавшись через приложение "Телемедицинский центр ДЗМ".

В рамках телемедицинской консультации оформляется протокол с обязательной фиксацией информации о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

По результатам консультации возможно:

- сохранение (изменение) назначенной схемы терапии;

- организация осмотра пациента на дому врачом службы помощи на дому;

- направление на рентгенологическое исследование или КТ;

- госпитализация в соответствии с критериями, указанными в настоящем приказе.

2.1.8. На 3-й день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники:

- всех пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания;

- пациентов 60 лет и старше независимо от степени тяжести.

При наличии симптомов ухудшения состояния у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 или отрицательным результатом экспресс-теста на грипп (наличие повышения температуры тела в течение трех дней от момента начала заболевания или SpO2 95%) организуется осмотр в поликлинике или на дому.

При наличии показаний обеспечивается проведение рентгенологического исследования. Если тестирование на грипп пациенту ранее не проводилось, перед направлением на исследование в обязательном порядке проводится экспресс-тест на грипп. При положительном результате экспресс-теста на грипп ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 2.2 настоящего Порядка.

2.1.9. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.1.10. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

2.1.11. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

2.1.12. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 4 настоящего Порядка.

2.1.13. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков ОРВИ врач принимает решение об осмотре пациента в поликлинике или на дому, продляет листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

2.2. Особенности ведения пациентов с гриппом

2.2.1. В случае лабораторного подтверждения диагноза "грипп" (экспресс-тестом или ПЦР) при наличии отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 лечебные мероприятия проводятся в соответствии с Клиническими рекомендациями "Грипп у взрослых", утвержденными Минздравом России в 2017 г.

2.2.2. Лечение больного гриппом проводится на дому (за исключением случаев, указанных в пунктах 2.2.5 и 2.2.6 настоящего Порядка) до исчезновения клинических симптомов, но не менее 7 дней с момента их появления. При необходимости оформляется электронный листок нетрудоспособности с минимальным сроком 7 дней.

2.2.3. При наличии физикальных признаков бронхита или поражения легочной ткани (для верификации пневмонии) выполняется рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическое исследование проводится в плановом порядке в конце рабочего дня поликлиники по месту жительства пациента (ежедневно выделяется не менее одного часа), при этом пациенты должны быть в индивидуальных средствах защиты (маска, перчатки).

2.2.4. В случае если при рентгенографическом исследовании нельзя исключить наличие вирусной пневмонии, пациент в обязательном порядке направляется на КТ.

2.2.5. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

2.2.6. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

2.2.7. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола, при отсутствии клинических проявлений дистанционным закрытием листка нетрудоспособности (при необходимости) врачом медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

3. Правила ведения пациентов с COVID-19

3.1. Пациенты с бессимптомным течением COVID-19, подтвержденным результатом экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19

3.1.1. COVID-19 может протекать бессимптомно. Диагноз может быть установлен при помощи телемедицинских технологий (аудиоконсультирования), пациенту разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

3.1.2. Пациенты в возрасте 65 лет и старше с бессимптомным течением COVID-19 первично осматриваются осуществляется на дому, на 3-й день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль.

3.1.3. В случае возникновения клинических проявлений COVID-19 лекарственная терапия и ведение пациентов осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.2. Пациенты с клиническими проявлениями COVID-19, подтвержденным по результатам экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19

3.2.1. При легком течении COVID-19:

- в возрасте до 65 лет осуществляется дистанционное консультирование, по его результату принимается решение о необходимости осмотра. Пациент обеспечивается лекарственными препаратами (оформляется электронный рецепт);

- в возрасте 65 лет и старше первично осматриваются на дому с обязательной оценкой состояний, назначением лекарственной терапии в соответствии с пунктом 3.2.11 настоящего Порядка и фиксацией назначений в ЭМК, выдачей лекарственных препаратов на руки и коррекцией терапии по сопутствующим заболеваниям (при необходимости).

3.2.2. При среднетяжелом течении COVID-19 осмотр пациентов осуществляется на дому. В случае если по результатам осмотра установлено тяжелое течение заболевания определяются показания для госпитализации. Медицинская эвакуация осуществляется бригадой СМП.

3.2.3. Протокол осмотра/аудиопротокол в обязательном порядке должен содержать информацию о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

3.2.4. При выявлении отрицательной динамики организуется осмотр пациента на дому, при наличии показаний пациент направляется в АКТЦ или осуществляется вызов бригады СМП.

Направление пациентов в АКТЦ осуществляется при наличии симптомов ухудшения состояния:

- температура тела > 38,0°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 94 - 95%.

В АКТЦ пациенту в обязательном порядке обеспечивается проведение КТ, клинического и биохимического анализов крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.2.5. Направление пациента в АКТЦ возможно только при отрицательном тесте на грипп.

3.2.6. При направлении пациента на КТ должно быть обеспечено соблюдение требований, установленных пунктом 1.4 настоящего Порядка. Результаты КТ отражаются в электронной медицинской карте пациента в виде электронного протокола осмотра врача АКТЦ.

3.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

- КТ картина поражения легких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.2.9. В случае принятия решения о возможности лечения в амбулаторных условиях (на дому) в электронной медицинской карте пациента оформляется протокол осмотра/аудиопротокол, пациенту разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа на 7 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

Пациентам 65 лет и старше, получающим медицинскую помощь на дому, проводится аудиоконтроль на 3-й день с даты постановки диагноза.

3.2.10. При наличии симптомов ОРВИ у лиц, проживающих в одном жилом помещении с больным (только при выявлении больного COVID-19 на дому), им осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген. В случае отрицательного результата проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

Совместно проживающим с больным лицам, у которых имеются симптомы ОРВИ, оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с подразделом 2.1 настоящего Порядка.

3.2.11. Пациенту при первичном обращении назначается лекарственная терапия:

3.2.11.1. Легкое течение:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира:

по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

3.2.11.2. Среднетяжелое течение:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира:

по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг/ в сутки или Дабигатрана этексилат 110 мг - два раза в сутки (Дабигатран этексилат 75 мг - два раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - два раза в сутки 10-14 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

При лихорадке (t > 38,0°С) более трех дней и при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение ПКТ более 0,5 нг/мл, появление гнойной мокроты, лейкоцитоз > 12 х 109/л (при отсутствии предшествующего применения глюкокортикоидов), повышении числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%) назначается антибактериальная терапия:

антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота - 1 г два раза в сутки 10-14 дней или Левофлоксацин 500 мг два раза в сутки 10-14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

3.2.12. Пациентам, получающим медицинскую помощь на дому, предоставляется возможность обратиться за телемедицинской консультацией в ТМЦ АПЦ, записавшись через приложение "Телемедицинский центр ДЗМ".

В рамках телемедицинской консультации оформляется протокол с обязательной фиксацией информации о температуре тела, уровне артериального давления, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

По результатам консультации возможно:

- сохранение (изменение) назначенной схемы терапии;

- организация осмотра пациента на дому врачом службы помощи на дому;

- направление в АКТЦ;

- госпитализация в соответствии с критериями, указанными в настоящем приказе.

3.2.13. В случае выявления пневмонии ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

3.2.14. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего Порядка.

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков COVID-19 врач принимает решение об осмотре пациента на дому (при необходимости) и продляет листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

3.3. Особенности ведения пациентов с COVID-19, актив в поликлинику по которым передан СМП

3.3.1. Ведение пациента осуществляется в соответствии с пунктом 3.2 настоящего Порядка.

3.4. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии у пациентов с COVID-19

3.4.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с COVID-19 и отсутствуют показания для госпитализации, пациентам разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней с момента получения результатов КТ-исследования, если более длительный срок не требует состояние пациента.

Разъясняется порядок подключения к ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций. Динамическое ведение пациента осуществляется лечащим врачом поликлиники по месту жительства и дополнительно сотрудниками телемедицинского центра ДЗМ (далее - ТМЦ ДЗМ).

3.4.2. В случае, если у пациента выявлена характерная для вирусной пневмонии рентгенологическая картина (признак матового стекла), а диагностика COVID-19 ранее не проводилась, пациенту в АКТЦ проводится забор биоматериала из носа и зева для проведения. ПЦР на COVID-19 и полная этиологическая расшифровка возбудителя (грипп (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагрипп, аденовирус, РС-вируса, бокавирус, метапневмовирус, риновирус).

Устанавливается диагноз вирусная пневмония неясной этиологии (до получения результатов ПЦР-диагностики). Производится регистрация пациента в планшете; разъясняется порядок подключения к дистанционному медицинскому сервису ТМИС и его использования для получения врачебных консультаций.

Информация передается в поликлиники по месту жительства пациентов для контроля результатов анализов и дальнейшего ведения пациентов.

3.4.3. В клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, выбор лекарственной терапии осуществляется по схеме лечения пациентов с пневмонией COVID-19 и лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ.

3.4.4. При идентификации любого возбудителя вирусной пневмонии проводится изменение диагноза.

3.4.5. Пациенту с пневмонией COVID-19 корректируется ранее назначенная лекарственная терапия или назначается терапия, лекарственные препараты выдаются пациенту на руки в АКТЦ:

противовирусная терапия - Фавипиравир или Молнупиравир (препарат выбора).

Схема назначения Фавипиравира:

пациенты с массой тела < 75 кг: по 1600 мг (8 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 600 мг (3 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни;

пациенты с массой тела > 75 кг: по 1800 мг (9 таб.) два раза в сутки в первый день и далее по 800 мг (4 таб.) два раза в сутки во 2-й - 10-й дни.

Схема назначения Молнупиравира:

по 800 мг (4 капсулы) два раза в сутки (каждые 12 часов) - 5 дней.

антибактериальная терапия - Амоксициллин + клавулановая кислота 1 г 2 раза в сутки 10 - 14 дней или Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 10 - 14 дней или Азитромицин 500 мг в сутки 5 дней (с оценкой эффекта через 48-72 часа или по результатам бактериального посева).

антикоагулянтная терапия - Ривароксабан 10 мг в сутки или Дабигатрана этексилат 110 мг - 2 раза в сутки (Дабигатран этексилат 75 мг - 2 раза в сутки у больных с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин) или Апиксабан 2,5 мг - 2 раза в сутки 10-14 дней.

жаропонижающая терапия - Парацетамол 500 мг при повышении температуры тела.

3.4.6. В АКТЦ пациенту с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка, проводится ЭКГ, клинический и биохимический анализ крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

3.4.7. Пациент с пневмонией COVID-19 и в клинических случаях, описанных в пункте 3.4.2 настоящего Порядка (до верификации вирусной пневмонии) находится под ежедневным аудиоконтролем врачей поликлиники в течение 7 дней с даты проведения КТ исследования в АКТЦ.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации необходим вызов бригады СМП (SpO2 95%).

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков пневмонии по истечении 7 дней врач принимает решение об осмотре пациента на дому или в АКТЦ, по результатам которого продляется листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

3.4.8. Пациенты, получающие медицинскую помощь на дому, находятся под дополнительным контролем сотрудников ТМЦ ДЗМ. Пациент должен иметь возможность обратиться за консультацией к сотруднику ТМЦ ДЗМ круглосуточно. Консультации пациентов производятся на 2-й, 4-й, 6-й день с даты проведения КТ исследования в АКТЦ, а также по мере необходимости.

При выявлении отрицательной динамики сатурации кислорода к пациенту вызывается бригада СМП. Информация об ухудшении состояния здоровья пациента и дефектах ведения пациента при их выявлении передается в поликлинику в течение текущего дня.

При наличии показаний пациент направляется в АКТЦ, где ему проводится клинико-лабораторное обследование и корректируется терапия при необходимости.

3.4.9. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

- КТ картина поражения легких > 25% КТ2-4 (при наличии данных КТ исследования).

3.4.10. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%, рентгенологическая картина КТ1-4.

3.4.11. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

3.5. Пациенты с COVID-19, выписанные из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому)

3.5.1. Не позднее дня, следующего за днем поступления из стационара информации о пациенте, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), осуществляется дистанционное медицинское консультирование врачом поликлиники, разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости дистанционно оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

3.5.2. Пациенту с COVID-19 осуществляется аудиоконтроль врачами поликлиники на 2-е и 4-е сутки после выписки из стационара, он обеспечивается лекарственными препаратами из перечня лекарственных препаратов, утвержденных для лечения COVID-19.

При наличии медицинских показаний врач организует осмотр пациента на дому или пациент направляется в АКТЦ, где ему проводится клинико-лабораторное обследование и корректируется терапия при необходимости.

Протокол аудиоконтроля оформляется в электронной медицинской карте пациента. Обязательными параметрами заполнения являются: сатурация, уровень артериального давления, температура тела, одышка/ затрудненное дыхание (при наличии возможности измерить показатели сатурации кислорода и артериального давления). При ухудшении параметров сатурации (SpO2 95%) необходим вызов бригады СМП.

3.5.3. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4. Порядок организации оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией (не COVID-19)

4.1. Особенности дифференциальной диагностики пневмонии различной этиологии по рентгенологическим данным (в том числе по КТ)

4.1.1. Диагностические варианты рентгенологических признаков пневмонии в зависимости от этиологии:

- вирусная пневмония (субплевральное распределение изменений преимущественно в нижних долях; наличие характерных признаков матового стекла с менее отчетливыми контурами округлой формы);

- бактериальная пневмония (перибронховаскулярное распределение изменений в одной анатомической области легкого; имеется реакция стенок бронхов, наличие секрета в просвете бронхов, симптом воздушной бронхографии);

- атипичная пневмония (диффузное поражение с тенденцией к сохранению субплевральных отделов; может присутствовать перибронховаскулярное воспаление).

4.2. Пациенты, проходящие амбулаторное лечение (на дому) после постановки диагноза вирусной пневмонии

4.2.1. В случае, если признаки вирусной пневмонии по данным КТ выявлены у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19, в обязательном порядке проводится этиологическая расшифровка возбудителя и пациенту в амбулаторных условиях назначается лекарственная терапия и выдается на руки лекарственные препараты в соответствии с пунктом 3.4 настоящего Порядка.

4.2.2. Лабораторные исследования проводятся с целью идентификации возбудителя гриппа (подтипы A(H1N1), A(H3N2), A(H5N1), В), парагриппа, аденовируса, РС-вируса, бокавируса, метапневмовируса, риновируса.

4.2.3. Всем пациентам с вирусной пневмонией осуществляется:

- ЭКГ;

- клинический и биохимический анализы крови, в том числе исследование уровня АЛТ, ACT, креатинина, СРБ.

4.2.4. Пациентам с вирусной пневмонией при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

4.2.5. Оказание медицинской помощи пациентам после установления этиологии возбудителя осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

4.2.6. В случае, если по итогам лабораторных исследований, указанных в пункте 4.2.2 настоящего Порядка, вирус не идентифицирован, лекарственная терапия осуществляется по схеме лечения пневмонии COVID-19.

4.2.7. Госпитализация пациентов (за исключением пациентов группы риска) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков:

- температура тела > 38,5°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии;

- SpO2 < 95%.

4.2.8. Госпитализация пациентов из числа группы риска (пациенты старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, гиперкоагуляция, ДВС-синдром, острый коронарный синдром, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе пациенты с ВИЧ без антиретровирусной терапии и пациенты, получающие химиотерапию) осуществляется при выявлении одного из следующих признаков: температура тела 38°С второй день подряд у пациентов, получающих лечение в амбулаторных условиях при отсутствии эффекта от проводимой терапии, SpO2 95%.

4.2.9. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста.

4.3. Особенности диагностики и ведения других видов пневмонии

4.3.1. Если по данным рентгенологического исследования имеются признаки бактериальной пневмонии, пациенту производится забор крови на ИФА для идентификации возбудителя (микоплазма, хламидия).

4.3.2. Пациентам с бактериальной или атипичной пневмонией при необходимости оформляется листок нетрудоспособности в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

4.3.3. Оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями.

5. Порядок выписки пациентов

5.1. Минимальный срок лечения пациентов с ОРВИ и гриппом 7 дней. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.2. Минимальный срок лечения с COVID-19 - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

Выписка пациента до истечения 7 дней возможна в случае получения одного отрицательного результата ПЦР на COVID-19, выполненного пациентом самостоятельно в городских, федеральных и частных лабораториях подключенных к ЕМИАС, не ранее чем через 3 календарных дня после получения положительного результата экспресс-тестирования на антиген или ПЦР на COVID-19. Пациент оформляет заявку на аудиоконсультацию через mos.ru.

Врач не позднее следующего дня проводит аудиоконсультацию. В случае отсутствия клинических проявлений и при наличии отрицательного результата ПЦР на COVID-19 в электронной медицинской карте завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

5.3. Минимальный срок лечения с COVID-19 с вирусной пневмонией - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)" с одновременным закрытием эпидемиологического случая.

5.4. Минимальный срок лечения пациентов, выписанных из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому) - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)" с одновременным закрытием эпидемиологического случая.

5.5. Минимальный срок лечения пациентов с пневмонией другой этиологии - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.6. Пациенту после перенесенной пневмонии обеспечивается повторное проведение контрольного КТ через 1-2 месяца после выписки.