Приложение. Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера, возобновлении выплаты) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по выплате ежемесячной компенсации
расходов на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг ветеранам труда, ветеранам труда
Саратовской области, ветеранам военной службы,
реабилитированным лицам и лицам, признанным
пострадавшими от политических репрессий

                   В ____________________________________________________

                    (наименование учреждения социальной защиты населения)

                           Заявление-обязательство

               о назначении (перерасчете размера, возобновлении

                  выплаты) ежемесячной компенсации расходов

               на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать, возобновить выплату) мне _____________

________________________________________________________________________,

         (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _________________________, компенсацию (размер компенсации,

компенсации)  расходов на  оплату жилого  помещения и  коммунальных услуг

в соответствии  с Законом Саратовской области  "Об  установлении размера,

порядка   и  условий компенсации расходов на оплату  жилого  помещения  и

коммунальных   услуг   отдельным   категориям   граждан,  проживающих   в

Саратовской области" по категории _______________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

     Я являюсь _________________________________________________________,

                   (указать принадлежность к гражданству)

зарегистрирован(а) (проживаю) по месту жительства или по месту пребывания

по адресу: _____________________________________________________________.

           (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон)

     Совместно со мной по  данному  адресу  зарегистрированы  (проживают)

______ человек.

     В том числе:

     1) ________________________________________________________________;

        (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия

         у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации,

                              указать категорию)

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     О строении (доме), в котором зарегистрирован(а) (проживаю) по  месту

жительства или по месту пребывания, сообщаю следующее:

     вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное

подчеркнуть); всего этажей в строении _______; этаж, на котором  проживаю

______;

     наличие лифта (есть/нет) _________; наличие мусоропровода (есть/нет)

________; размер площади:  общей __________, жилой ________, отапливаемой

________;  количество комнат ________; наличие приборов учета потребления

коммунальных услуг:  свет (есть/нет) _________, газ (есть/нет) _________,

вода (есть/нет) _________.

     О благоустроенности моего жилья сообщаю следующее:

     наличие   электричества  (есть/нет)  _________;     наличие сетевого

газоснабжения  (есть/нет) _________;  наличие   сжиженного  газоснабжения

(есть/нет)  _________;  вид  отопления   _______________;   вид  горячего

водоснабжения ____________; вид  холодного  водоснабжения ______________;

вид  водоотведения ___________________;     наличие   газовой  плиты  для

пищеприготовления (есть/нет) ___________; наличие электрической плиты для

пищеприготовления (есть/нет) ____________; наличие ванны (есть/нет) _____

____________; размер ванны ____________ (можно указать примерно); наличие

душа (есть/нет) ________; наличие санузла (есть/нет) ___________; наличие

бани (есть/нет) _________; наличие бассейна (есть/нет) ________; поливная

площадь _____________.

     Кроме того, сообщаю следующие сведения:

     1) документ, содержащий сведения о принадлежности жилого помещения к

тому или иному виду жилищного  фонда  (государственному,  муниципальному,

частному), либо документ, подтверждающий  право  собственности  на  жилое

помещение (долю  в праве собственности на жилое помещение): _____________

________________________________________________________________________;

     2) платежные документы, подтверждающие плату за  жилое   помещение и

коммунальные услуги, получаю от следующих организаций: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3)  законный  представитель  недееспособного   лица   -   получателя

компенсации:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживает ______________________________________________________________.

                (указываются почтовый индекс, адрес, телефон)

     Для  назначения  компенсации  (перерасчета  размера,   возобновления

выплаты) расходов на оплату жилого помещения и  коммунальных  услуг  мною

представлены:

N п/п	Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии)	Количество листов

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

     1) на почтовое отделение __________________________________________;

     2) в банк: филиал N _________ р/с _________________________________.

     Дата ____________________________________________

     Подпись заявителя _______________________________

     Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи  согласны

на обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным  законом  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных":

_________________________________________________ ___________ ___________

      (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)     (дата)

_________________________________________________ ___________ ___________

      (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)     (дата)

_________________________________________________ ___________ ___________

      (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)     (дата)

_________________________________________________ ___________ ___________

      (фамилия, имя, отчество полностью)           (подпись)     (дата)

     Документы гр. _______________ принял ____________

     Регистрационный номер ___________________________

     Дата ____________________________________________

     Подпись специалиста _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                   Расписка

     Документы гр. ______________________________________________________

принял _________________________________________________________________.

     С  обстоятельствами,  влекущими   прекращение   выплаты   (изменение

размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения  и  коммунальных

услуг (получение мер социальной поддержки по оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих право  на

получение  компенсации,  изменение  состава  семьи,  размера   занимаемой

площади жилого помещения, потребляемых жилищно-коммунальных услуг, типа и

фонда жилья, вида отопления,  изменение  места  жительства  (пребывания),

ознакомлен(а).

     Дата _______________________________________

     Входящий номер документа ___________________

     Подпись специалиста ________________________

     Контактный телефон _________________________