Приложение 1. Заявление об отнесении земельного участка к определённой категории земель

Приложение 1
к административному регламенту

Форма заявления
на отнесение земель или земельных участков в составе таких земель к определённой категории

кому:
Администрация Сургутского района
(департамент строительства и земельных
отношений)
от кого: ______________________________
(наименование и данные организации
для юридического лица / фамилия,
имя, отчество для физического лица)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес места нахождения; адрес
электронной почты, телефон)

Заявление
об отнесении земельного участка к определённой категории земель

Прошу отнести земельный участок:

расположенный адресу (местоположение)__________________________________________

_______________________________________________________________________________

площадью______________________________________________________________________

с кадастровым номером _________________________________________________________

к категории земель _____________________________________________________________

(указывается категория земель, к которой предполагается отнести земельный участок)

Земельный участок принадлежит _________________________________________________

                   (указывается правообладатель земли (земельного участка)

на праве_______________________________________________________________________

                            (указывается право на землю (земельный участок)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в многофункциональном центре;
		на бумажном носителе в многофункциональном центре;
		на бумажном носителе посредством почтовой связи.
		путём направления на электронную почту.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)
_______________ Должность, подпись, печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Даю свое согласие администрации Сургутского района (её должностным лицам), отраслевым (функциональным) органам администрации Сургутского района в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)