Приложение. Представление к награждению Почетной грамотой Российской академии наук

Приложение
к Положению о Почетной грамоте
Российской академии наук

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к награждению Почетной грамотой Российской академии наук

                                               __________________________

                                                    (отделение РАН)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (точное наименование учреждения,

_________________________________________________________________________

                                организации)

3. Пол ___________________________ 4. Дата рождения _____________________

                                                     (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (республика, край, область, округ, город, район, поселок,

_________________________________________________________________________

                               село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

          (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                              год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими государственными  наградами,  ведомственными  знаками отличия в

труде награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована  Ученым  советом  или  собранием  (конференцией)  трудового

коллектива

_________________________________________________________________________

   (наименование учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола)

Председатель Ученого совета или         Председатель профкома

председатель собрания (конференции)     учреждения, организации

трудового коллектива

__________________________________      _________________________________

            (подпись)                              (подпись)

__________________________________      _________________________________

       (фамилия и инициалы)                   (фамилия и инициалы)

М.П.                                    М.П.

"__" _____________ 20__ г.              "__" _____________ 20__ г.

Награждение оформлено распоряжением РАН

от "__" _____________ 20__ г. N _______________