Приложение N 1. Заявление на получение микрозайма/займа микрокредитной компании "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Приложение N 1
к Правилам
предоставления микрозаймов/
займов Микрокредитной компанией
"Фонд содействия развитию малого
и среднего предпринимательства
во Владимирской области"

                        Заявление

юридического лица на получение микрозайма/займа микрокредитной компании

  "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во

          Владимирской области" (МКК ФСРМСП (фонд))

Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Первое

Повторное

1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе:

Название продукта (указывается из линейки продуктов "Микрофинансирование")

Сумма микрозайма/займа, руб.

Срок, мес.

Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; приобретение нематериальных активов; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; пополнение оборотных средств)

Необходимость отсрочки погашения основного долга (нужное отметить):

Да

Нет

Срок отсрочки погашения основного долга (при необходимости, до 4-х месяцев):

Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник):

Поручительство не менее одного из указанных категорий лиц (нужное отметить):

учредителей (участников с долей участия 25% и более)

бенефициарных владельцев

одного юридического лица или индивидуального предпринимателя из группы взаимосвязанных с заемщиком компаний

2. Сведения об организации-заемщике:

Организационно-правовая форма

ООО

ЗАО

ОАО

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) КПП

Дата регистрации:

"

"

года

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

3. Адрес организации-заемщика

Юридический

Фактический

Индекс

Индекс

Город

Город

Муниципальный район

Муниципальный район

Населенный пункт

Населенный пункт

Улица

Улица

N дома

,

N корпуса

,

N дома

,

N корпуса

,

N кв.

N кв.

Интернет-сайт:

e-mail:

4. Учредители (акционеры, участники)

N

Наименование организации или Ф.И.О.

Доля в уставном капитале

Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами (да/нет)

5. Наличие взаимосвязанных компаний

N

Наименование организации, ИНН

Вид взаимосвязи (экономическая, юридическая, родственная)

Доля УК, %

6. Сведения о руководителе организации-заемщика, уполномоченном заключать договор займа и обеспечивающие договоры

Руководитель организации

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в данной компании

Стаж работы в данной отрасли

Тел.:

, моб. тел.:

, e-mail:

7. Контактное лицо заемщика (по сопровождению сделки)

ФИО:

моб. телефон:

e-mail:

8. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности (ОКВЭД)

Доля доходов в выручке (%)

Факт. дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)

да

нет

9. Информация о проекте

Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных)

10. Характеристика площадей, занимаемых организацией-заемщиком

N

Наименование собственника помещения/арендодателя

Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное)

Местонахождение помещения

Площадь, кв. м

Дата окончания аренды

11. Информация об открытых расчетных счетах

N

Наименование банка

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, руб.

Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях

Есть

Нет

12. Кредитная история:

(да/нет), если "да" расшифровать

за последние три года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Вид обеспечения (залога)

Указать были ли просрочки (да/нет)

Ежемесячный платеж

13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Остаток задолженности, в руб.

Срок окончания действия обязательства

14. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

15. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

16. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг

N

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %

Торговая наценка, %

17. Основные поставщики:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал.

18. Основные покупатели/клиенты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал.

19. Основные конкуренты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуг

20. Применяемая система налогообложения

Наименование (УСН, ОСНО, ПСН, ЕСХН):

21. Прочая информация:

Численность персонала на конец предыдущего года:

чел.

Численность персонала на дату подачи заявления:

чел.

Средняя заработная плата одного работника за 6 (шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в Фонд (должна быть не меньше МРОТ):

руб.

Размер полученной выручки на конец предыдущего года:

руб.

Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам):

руб.

руб.

Размер налоговых выплат на дату подачи заявления:

руб.

Размер полученной выручки на дату подачи заявления:

руб.

     Заемщик заявляет и подтверждает:

     1)  отсутствие  в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего

срока,    в    зависимости    от    срока   хозяйственной  деятельности),

предшествующих  дате  обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП

(фонд),  нарушений  условий  ранее оказанной государственной поддержки, а

также    заключенных  кредитных  договоров,  договоров  займа,  договоров

лизинга и т.п.;

     2)    неприменение   в  отношении  него  процедур  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,    конкурсное    производство    либо    аннулирования    или

приостановления  действия  лицензии (в случае, если деятельность заемщика

подлежит лицензированию);

     3)  отсутствие  просроченной задолженности по налогам, сборам и иным

обязательным  платежам  в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации,

превышающей 50000 (пятьдесят тысяч) рублей;

     4)    отсутствие    просроченной  задолженности  по  зарплате  перед

сотрудниками более трех месяцев;

     5) неучастие в соглашениях о разделе продукции;

     6)  информация,  представленная  в заявлении, является достоверной и

выражает   согласие  на  ее  проверку  МКК  ФСРМСП  (фонд)  и  проведение

дальнейшего анализа предприятия.

     Настоящим заемщик подтверждает, что:

     - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

     -  полностью  отдает  себе  отчет  в  том,  что,  если окажется не в

состоянии   осуществлять  платежи  или  выполнить  любое  из  требований,

указанных  в  договоре,  который  может  быть  заключен  между МКК ФСРМСП

(фонд)  и  заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП (фонд) имеет право потребовать

досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

     -  поставлен  в  известность  о  том,  что  уклонение  от выполнения

предусмотренных   договором  обязанностей  может  повлечь  гражданскую  и

уголовную ответственность;

     -  в  случае  принятия  отрицательного решения по вопросу заключения

договора  МКК  ФСРМСП  (фонд)  не  обязан  возвращать  заемщику настоящее

заявление;

     -    принятие   к  рассмотрению  настоящего  заявления  не  означает

возникновения   у  МКК  ФСРМСП  (фонд)  обязательства  по  предоставлению

микрозайма/займа.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  предоставление МКК ФСРМСП

(фонд) данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  запрос  МКК ФСРМСП (фонд)

данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

    Согласие дается в целях:

		заключения договора займа;
		проверки благонадежности;
		прочие цели.

     Настоящим  заемщик  подтверждает, что им получено согласие всех лиц,

указанных  в  настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК

ФСРМСП  (фонд)  их персональных данных, указанных в заявлении, а также им

сообщена  информация  о  наименовании  и адресе МКК ФСРМСП (фонд), о цели

обработки    данных    и    ее   правовых  основаниях,  о  предполагаемых

пользователях  персональных  данных  и  о правах данных лиц как субъектов

персональных    данных,    предусмотренных    Федеральным    законом   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок  хранения  заявления  -  5  лет  с даты прекращения отношений с

клиентом.

     Сведения  о  бенефициарных  владельцах  -  физических  лицах, в т.ч.

учредителях,  которые  в конечном счете прямо или косвенно (через третьих

лиц)  владеют  (имеют  преобладающее  участие  25%  и  более  в капитале)

клиентом  -  юридическим  лицом  либо  имеют  возможность  контролировать

действия клиента:

Укажите ФИО бенефициарных владельцев, долю владения (%) или иное основание и заполните анкету физического лица на каждого бенефициарного владельца
ФИО			Доля владения (%)
Сведения о действии к выгоде других лиц:
Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует
При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо, в интересах которого действуете, и заполните анкету физического лица на каждого выгодоприобретателя
При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ
Основание действий к выгоде другого лица:
Агентский договор		Договор доверительного управления			Договор поручения
Договор комиссии		Иное основание
Реквизиты договора/иного основания

     Организация    (представитель,   выгодоприобретатель,  бенефициарный

владелец    или    участник)    является  руководителем  или  учредителем

общественной   или  религиозной  организации,  благотворительного  фонда,

иностранной  некоммерческой  неправительственной организации, ее филиала,

осуществляющих свою деятельность на территории РФ:

Да			Нет
Сведения (документы) о финансовом положении:
Собственная оценка финансового положения:								Стабильное (устойчивое, прибыльное)
Условное стабильное (стадия развития, смена деятельности, смена собственников)								Нестабильное (убытки)
Документальное подтверждение финансового положения (за последний отчетный период):
Копия годовой бухгалтерской отчетности							Копия годовой налоговой декларации
Копия аудиторского заключения							Копии указанных док-тов предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП (фонд)
Сведения об открытых источниках, в которых публикуется финотчетность (сайт):
Сведения о деловой репутации:
Собственная оценка деловой репутации
удовлетворительная							неудовлетворительная
Документальное подтверждение деловой репутации:
Отзывы контрагентов							Отзывы от кредитных организаций
Наличие системы "Контроль качества"
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности:
Получение прибыли							Реализация общественных проектов
Другое (пояснить)

Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП (фонд) в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении.

20

/

/

Дата заполнения заявления

ФИО и подпись Заявителя

МП

Принял специалист ФСРМСП (фонд)

"

"

20

г.

(подпись специалиста МКК ФСРМСП (фонд))

                         Заявление

индивидуального предпринимателя на получение микрозайма/займа

микрокредитной компании "Фонд содействия развитию малого и среднего

  предпринимательства во Владимирской области" (МКК ФСРМСП (Фонд))

Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Первое

Повторное

1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе:

Название продукта (указывается из линейки продуктов "Микрофинансирование")

Сумма микрозайма/займа, руб.

Срок, мес.

Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП (фонд) - Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; приобретение нематериальных активов; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; пополнение оборотных средств)

Необходимость отсрочки погашения основного долга (нужное отметить):

Да

Нет

Срок отсрочки погашения основного долга (при необходимости, до 4 месяцев):

Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник):

Поручительство не менее одного из указанных категорий лиц (нужное отметить):

супруга/супруги

иного физического либо юридического лица

Полное наименование индивидуального предпринимателя:

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Дата регистрации:

"

"

года

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2. Адрес заемщика

Юридический (место ведения бизнеса)

Фактический (место ведения бизнеса)

Индекс

Индекс

Город

Город

Муниципальный район

Муниципальный район

Населенный пункт

Населенный пункт

Улица

Улица

N дома

,

N корпуса

,

N дома

,

N корпуса

,

N кв.

N кв.

Интернет-сайт:

e-mail:

3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами

Да

Нет

4. Наличие взаимосвязанных компаний

N

Наименование организации

Вид взаимосвязи

Доля УК, %

5. Сведения об индивидуальном предпринимателе

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в данной компании

Стаж работы в данной отрасли

Тел.:

, моб. тел.:

, e-mail:

Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки)

ФИО:

моб. телефон:

e-mail:

6. Семейное положение:

ФИО и дата рождения супруга(и) (при наличии):

Информация о месте работы супруга(и), должность (при наличии):

Дети:

ФИО и дата рождения (при наличии):

7. Информация о наличии собственности и других активов:

Недвижимость (вид, местонахождение, способ приобретения):

Транспортные средства (марка, модель, год выпуска, дата и способ приобретения):

Иное движимое имущество (наименование, дата и способ приобретения):

Другие активы (ценные бумаги):

8. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Факт. дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)

да

нет

9. Информация о проекте

Краткое описание проекта (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных)

10. Характеристика площадей, занимаемых ИП для ведения бизнеса

N

Наименование собственника помещения (у кого арендуется)

Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное)

Местонахождение помещения

Площадь, кв. м

Дата окончания аренды

11. Информация об открытых расчетных счетах ИП

N

Наименование банка

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, руб.

Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях

Есть

Нет

12. Кредитная история:

(да/нет), если "да" расшифровать

за последние три года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Вид обеспечения (залога)

Указать были ли просрочки (да/нет)

Размер ежемесячного платежа

13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Остаток задолженности, в руб.

Срок окончания действия обязательства

14. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

15. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

16. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг

N

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %

Торговая наценка, %

17. Основные поставщики:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал

18. Основные покупатели/клиенты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал

19. Основные конкуренты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуг

20. Применяемая система налогообложения

Наименование (УСН, ОСНО, ПСН, ЕСХН):

21. Прочая информация:

Численность персонала на конец предыдущего года:

чел.

Численность персонала на дату подачи заявления:

чел.

Средняя заработная плата одного работника за 6 (шесть) месяцев, предшествующих дате обращения в Фонд (должна быть не меньше МРОТ):

руб.

Размер полученной выручки на конец предыдущего года:

руб.

Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам):

руб.

руб.

Размер налоговых выплат на дату подачи заявления:

руб.

Размер полученной выручки на дату подачи заявления:

руб.

     Заемщик заявляет и подтверждает:

     1)  отсутствие  в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего

срока,    в    зависимости    от    срока   хозяйственной  деятельности),

предшествующих  дате  обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП

(фонд),  нарушений  условий  ранее оказанной государственной поддержки, а

также    заключенных  кредитных  договоров,  договоров  займа,  договоров

лизинга и т.п.;

     2)    неприменение   в  отношении  него  процедур  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,    конкурсное    производство,    либо    аннулирования   или

приостановления  действия  лицензии  (в случае если деятельность заемщика

подлежит лицензированию);

     3)  отсутствие  просроченной задолженности по налогам, сборам и иным

обязательным  платежам  в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации,

превышающей 50000 (пятьдесят тысяч) рублей;

     4)    отсутствие    просроченной  задолженности  по  зарплате  перед

сотрудниками более трех месяцев;

     5) неучастие в соглашениях о разделе продукции;

     6)  информация,  представленная  в заявлении, является достоверной и

выражает   согласие  на  ее  проверку  МКК  ФСРМСП  (фонд)  и  проведение

дальнейшего анализа предприятия.

     Настоящим заемщик подтверждает, что:

     - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

     -  полностью  отдает  себе  отчет  в  том,  что,  если окажется не в

состоянии   осуществлять  платежи  или  выполнить  любое  из  требований,

указанных  в  договоре,  который  может  быть  заключен  между МКК ФСРМСП

(фонд)  и  заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП (фонд) имеет право потребовать

досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

     -  поставлен  в  известность  о  том,  что  уклонение  от выполнения

предусмотренных   договором  обязанностей  может  повлечь  гражданскую  и

уголовную ответственность;

     -  в  случае  принятия  отрицательного решения по вопросу заключения

договора  МКК  ФСРМСП  (фонд)  не  обязан  возвращать  заемщику настоящее

заявление;

     -    принятие   к  рассмотрению  настоящего  заявления  не  означает

возникновения   у  МКК  ФСРМСП  (фонд)  обязательства  по  предоставлению

микрозайма/займа.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  предоставление МКК ФСРМСП

(фонд) данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  запрос  МКК ФСРМСП (фонд)

данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

		Согласие дается в целях:
		заключения договора займа;
		проверки благонадежности;
		прочие цели.

     Настоящим  заемщик  подтверждает, что им получено согласие всех лиц,

указанных  в  настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК

ФСРМСП  (фонд)  их персональных данных, указанных в заявлении, а также им

сообщена  информация  о  наименовании  и адресе МКК ФСРМСП (фонд), о цели

обработки    данных    и    ее   правовых  основаниях,  о  предполагаемых

пользователях  персональных  данных  и о правах данных лиц, как субъектов

персональных    данных,    предусмотренных    Федеральным    законом   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок  хранения  заявления  -  5  лет  с даты прекращения отношения с

клиентом.

22. На момент заполнения настоящего заявления являюсь: (при положительном ответе отметьте соответствующую ячейку)

Клиент

Представитель клиента

Выгодоприобретатель

Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)

Должностным лицом публичной международной организации

Лицом, замещающим нижеперечисленные должности <*>

Членом семьи иностранного публичного должностного лица (родственником)

Руководителем/учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной коммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует

23. При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо, в интересах которого действуете

При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

24. Основание действий к выгоде другого лица

Агентский договор

Договор доверительного управления

Договор поручения

Договор комиссии

Иное основание

Реквизиты договора/иного основания

25. Сведения (документы) о финансовом положении (за последний отчетный/налоговый период):

Налоговая декларация (отчетность) в зависимости от системы налогообложения

Иной документ

Копии указанных выше документов за последний отчетный период предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП (фонд)

26. Сведения о деловой репутации

Собственная оценка деловой репутации:

удовлетворительная

неудовлетворительная

Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП (фонд) в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении.

20

/

/

Дата заполнения заявления

ФИО и подпись заявителя

МП (при наличии)

Принял специалист МКК ФСРМСП (фонд)

"

"

20

г.

(подпись специалиста МКК ФСРМСП (фонд))

     <*>   Лицом,  замещающим  государственные  должности  РФ,  должности

членов  совета  директоров  ЦБ  РФ, должности федеральной государственной

службы,  назначение  на  которые и освобождение от которых осуществляются

Президентом РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях.

                       Заявление

      физического лица, применяющего специальный налоговый режим

"Налог на профессиональный доход", на получение микрозайма/займа

микрокредитной компании "фонд содействия развитию малого и среднего

 предпринимательства во Владимирской области" (МКК ФСРМСП (ФОНД))

Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области"

Первое

Повторное

1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе:

Название продукта (указывается из линейки продуктов "Микрофинансирование")

Сумма микрозайма/займа, руб.

Срок, мес.

Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП (фонд) - Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; приобретение нематериальных активов; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; пополнение оборотных средств)

Необходимость отсрочки погашения основного долга (нужное отметить):

Да

Нет

Срок отсрочки погашения основного долга (при необходимости, до 4-х месяцев):

Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник):

Поручительство не менее одного из указанных категорий лиц (нужное отметить):

супруга/супруги

иного физического либо юридического лица

Дата внесения записи в Реестр налогоплательщиков налога на профессиональный доход: "___" ________ ______г.

2. Адрес заемщика

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Адрес ведения бизнеса

Индекс

Индекс

Индекс

Город

Город

Город

Муниципальный район

Муниципальный район

Муниципальный район

Населенный пункт

Населенный пункт

Населенный пункт

Улица

Улица

Улица

N дома

,

N дома

,

N дома

,

N корпуса

,

N корпуса

,

N корпуса

,

N кв.

N кв.

N кв.

Интернет-сайт:

e-mail:

3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами

Да

Нет

4. Наличие взаимосвязанных компаний

N

Наименование организации

Вид взаимосвязи

Доля УК, %

5. Общие сведения

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в данной отрасли

Общий стаж работы

Тел.:

, моб. тел.:

, e-mail:

6. Информация о трудоустройстве (при наличии)/наличие пенсии:

N

Тип организации

Наименование

ИНН работодателя

Должность

Адрес места работы

Длительность работы в организации

7. Семейное положение

ФИО и дата рождения супруга(и) (при наличии):

Информация о месте работы супруга(и), должность (при наличии):

Дети:

ФИО и дата рождения (при наличии):

8. Информация о наличии собственности и других активов:

Недвижимость (вид, местонахождение, способ приобретения):

Транспортные средства (марка, модель, год выпуска, дата и способ приобретения):

Иное движимое имущество (наименование, дата и способ приобретения):

Наличие счета в банке (наименование банка, вид счета):

Наличие карты (наименование банка, вид карты):

Другие активы (ценные бумаги):

9. Контактное лицо заемщика (по сопровождению сделки)

ФИО:

моб. телефон:

e-mail:

10. Вид деятельности

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Факт. дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.)

да

нет

11. Информация о проекте

Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается)

Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных)

План расходования средств по микрозайму

Наименование затрат

Сумма собственных средств, планируемых/вложенных в проект (руб.)

Сумма запрашиваемого микрозайма (руб.)

Итого, руб.

12. Характеристика площадей, занимаемых для ведения бизнеса

N

Наименование собственника помещения (у кого арендуется)

Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное)

Местонахождение помещения

Площадь, кв. м

Дата окончания аренды

13. Информация об открытых расчетных счетах (при наличии)

N

Наименование банка

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, руб.

Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях

Есть

Нет

14. Кредитная история:

(да/нет), если "да" расшифровать

за последние три года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Вид обеспечения (залога)

Указать были ли просрочки (да/нет)

Ежемесячный платеж

15. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Остаток задолженности, в руб.

Срок окончания действия обязательства

16. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

17. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

18. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг

N

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля в общем объеме пр-ва/продаж, %

Торговая наценка, %

19. Основные поставщики:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал.

20. Основные покупатели/клиенты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.)

Вид продукции/услуг

Доля от объема поставок, %

Срок сотрудничества, мес.

Условия расчетов

Форма расчетов

Предоплата/рассрочка платежей, в днях

Нал./безнал.

21. Основные конкуренты:

N

Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуг

22. Прочая информация:

Размер полученной выручки на конец предыдущего года:

руб.

Размер налоговых выплат за 2 полных завершенных календарных года (в разбивке по годам):

руб.

руб.

Размер налоговых выплат на дату подачи заявления:

руб.

Размер полученной выручки на дату подачи заявления:

руб.

     Заемщик заявляет и подтверждает:

     1)  отсутствие  в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего

срока,    в    зависимости    от    срока   хозяйственной  деятельности),

предшествующих  дате  обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП

(фонд),  нарушений  условий  ранее оказанной государственной поддержки, а

также    заключенных  кредитных  договоров,  договоров  займа,  договоров

лизинга и т.п.;

     2)    неприменение   в  отношении  него  процедур  несостоятельности

(банкротства),  в  том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее

управление,    конкурсное    производство,    либо    аннулирования   или

приостановления  действия  лицензии  (в случае если деятельность заемщика

подлежит лицензированию);

     3)  отсутствие  просроченной задолженности по налогам, сборам и иным

обязательным  платежам  в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации,

превышающей 50000 (пятьдесят тысяч) рублей;

     4) неучастие в соглашениях о разделе продукции;

     5)  информация,  представленная  в заявлении, является достоверной и

выражает   согласие  на  ее  проверку  МКК  ФСРМСП  (фонд)  и  проведение

дальнейшего анализа предприятия.

Настоящим заемщик подтверждает, что:

     - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

     -  полностью  отдает  себе  отчет  в  том,  что,  если окажется не в

состоянии   осуществлять  платежи  или  выполнить  любое  из  требований,

указанных  в  договоре,  который  может  быть  заключен  между МКК ФСРМСП

(фонд)  и  заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП (фонд) имеет право потребовать

досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

     -  поставлен  в  известность  о  том,  что  уклонение  от выполнения

предусмотренных   договором  обязанностей  может  повлечь  гражданскую  и

уголовную ответственность;

     -  в  случае  принятия  отрицательного решения по вопросу заключения

договора  МКК  ФСРМСП  (фонд)  не  обязан  возвращать  заемщику настоящее

заявление;

     -    принятие   к  рассмотрению  настоящего  заявления  не  означает

возникновения   у  МКК  ФСРМСП  (фонд)  обязательства  по  предоставлению

микрозайма/займа.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  предоставление МКК ФСРМСП

(фонд) данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  заемщик  выражает _________________ ("согласие" или

"несогласие"  -  указать  собственноручно)  на  запрос  МКК ФСРМСП (фонд)

данных в отношении заемщика в бюро кредитных историй.

		Согласие дается в целях:
		заключения договора займа;
		проверки благонадежности;
		прочие цели.

     Настоящим  заемщик  подтверждает, что им получено согласие всех лиц,

указанных  в  настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК

ФСРМСП  (фонд)  их персональных данных, указанных в заявлении, а также им

сообщена  информация  о  наименовании  и адресе МКК ФСРМСП (фонд), о цели

обработки    данных    и    ее   правовых  основаниях,  о  предполагаемых

пользователях  персональных  данных  и  о правах данных лиц как субъектов

персональных    данных,    предусмотренных    Федеральным    законом   от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок  хранения  заявления  -  5  лет  с даты прекращения отношения с

клиентом.

23. На момент заполнения настоящего заявления являюсь: (при положительном ответе отметьте соответствующую ячейку)

Клиент

Представитель клиента

Выгодоприобретатель

Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)

Должностным лицом публичной международной организации

Лицом, замещающим нижеперечисленные должности <*>

Членом семьи иностранного публичного должностного лица (родственником)

Руководителем/учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной коммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует

24. При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо, в интересах которого действуете

При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

25. Основание действий к выгоде другого лица

Агентский договор

Договор доверительного управления

Договор поручения

Договор комиссии

Иное основание

Реквизиты договора/иного основания

26. Сведения (документы) о финансовом положении (за последний отчетный/налоговый период):

Налоговая декларация (отчетность) в зависимости от системы налогообложения

Иной документ

Копии указанных выше документов за последний отчетный период предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП (фонд)

27. Сведения о деловой репутации

Собственная оценка деловой репутации:

удовлетворительная

неудовлетворительная

Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП (фонд) в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении.

20

/

/

Дата заполнения заявления

ФИО и подпись заявителя

МП (при наличии)

Принял специалист МКК ФСРМСП (фонд)

"

"

20

г.

(подпись специалиста МКК ФСРМСП (фонд))

     <*>   Лицом,  замещающим  государственные  должности  РФ,  должности

членов  совета  директоров  ЦБ  РФ, должности федеральной государственной

службы,  назначение  на  которые и освобождение от которых осуществляются

Президентом РФ, должности в ЦБ РФ, государственных корпорациях.

        Анкета поручителя/залогодателя юридического лица

1. Организационно-правовая форма

ИП

ООО

ЗАО

ОАО

КФХ

Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами:

Идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН)

КПП

Дата регистрации:

"

"

года

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

2. Адрес организации

Юридический

Фактический

Индекс

Индекс

Город

Город

Муниципальный район

Муниципальный район

Населенный пункт

Населенный пункт

Улица

Улица

N дома

,

N корпуса (строения)

,

N дома

,

N корпуса (строения)

,

N кв.

N кв.

Интернет-сайт:

e-mail:

3. Учредители

N

Наименование организации (или Ф.И.О.)

Доля в УК (%)

Паспорт (серия, N - для физлица, ИНН - для юрлица)

4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организаций

N

Наименование организации

ИНН компании

Вид взаимосвязи

% доля УК

5. Сведения о руководителях организации, уполномоченных заключать договор поручительства/залога

Руководитель организации

ФИО

Дата и место рождения

Паспорт (серия, N, кем и когда выдан)

Адрес регистрации:

Образование

Стаж работы в компании

Стаж работы в отрасли

Стаж работы по специальности

Тел.:

,

e-mail:

моб. тел.:

6. Вид деятельности организации

N

Вид деятельности

Доля доходов в выручке (%)

Дата начала деятельности

Деятельность заемщика подлежит лицензированию

да

нет

Наличие лицензии

да

нет

7. Характеристика площадей, занимаемых организацией, связанными компаниями

N

Наименование ЮЛ или ИП, арендатора

Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное)

Адрес местонахождения

Площадь, м 2

Собственность/аренда, срок окончания

8. Информация об открытых счетах в кредитных организациях

N

Наименование кредитной организации

Номер счета

Дата открытия

Среднемесячные обороты, в руб.

9. Сведения о кредитных договорах за последние 3 года:

N

Название банка

Сумма по договору, в руб.

Порядок погашения (аннуитет/диффер.), платеж

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Сумма (в руб.) и вид обеспечения (залог, поручительство, банковская гарантия, иное)

10. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, договорам лизинга и др.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Срок окончания действия обязательства

11. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

12. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

13. Основные поставщики (более 10% общих закупок):

N

Наименование

Вид продукции

Доля от объема поставок

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

предоплата

рассрочка платежа, в днях

наличная

безналичная

14. Основные покупатели (более 10% общих продаж):

N

Наименование

Вид продукции

Доля от объема поставок

Срок сотрудничества

Условия расчетов

Форма расчетов

предоплата

рассрочка платежа, в днях

наличная

безналичная

     Настоящим  подтверждаю,  что  информация,  представленная  в анкете,

является  достоверной,  и  выражаю  согласие  на  ее  проверку МКК ФСРМСП

(фонд) и проведение дальнейшего анализа предприятия.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  поручитель  выражает  _________________ ("согласие"

или  "несогласие"  - указать собственноручно) на запрос МКК ФСРМСП (фонд)

данных  в  отношении  поручителя/залогодателя  в  бюро кредитных историй.

Согласие дается в целях:

		заключения договора займа;
		проверки благонадежности;
		прочие цели.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  30.12.2004 N 218-ФЗ "О

кредитных  историях"  поручитель  выражает  _________________ ("согласие"

или  "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП

(фонд)  данных  в  отношении  поручителя/залогодателя  в  бюро  кредитных

историй.

     Настоящим     поручитель/залогодатель    подтверждает    возможность

предоставления МКК ФСРМСП (фонд) данной информации третьим лицам.

     Настоящим  поручитель/залогодатель  подтверждает,  что  им  получено

согласие  всех лиц, указанных в настоящей анкете и в приложении к ней, на

обработку  МКК  ФСРМСП (фонд) их персональных данных, указанных в анкете,

а  также  им  сообщена  информация  о  наименовании  и  адресе МКК ФСРМСП

(фонд),    о    цели   обработки  данных  и  ее  правовых  основаниях,  о

предполагаемых  пользователях  персональных  данных и о правах данных лиц

как  субъектов  персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Руководитель ______________________ (______________________)

                   (ФИО)                  (подпись)

      М.П.

 Дата составления:

        Анкета поручителя/залогодателя физического лица

               (или бенефициарного владельца)

Фамилия Имя Отчество
Дата и место рождения
Паспорт
серия	____		N	______	выдан		______	кем	_____________________
1. Сведения о поручителе/залогодателе
Адрес
Регистрации							Фактического места жительства
Индекс							Индекс
Город							Город
Муниципальный район							Муниципальный район
Населенный пункт							Населенный пункт
Улица							Улица
N дома	,	N корпуса (строения)				,	N дома	,	N корпуса (строения)		,
N кв.							N кв.
Контактная информация							e-mail:
Домашний телефон
Рабочий телефон
Мобильный телефон

Семья проживает:

в доме

, в квартире

, состоящей из

комнат

Жилье:

собственное

, ведомственное

, аренда

, у родственников

Количество лет проживания по адресу:
Семейное положение поручителя/залогодателя:
женат (замужем)		, холост (не замужем)		, разведен(а)		, вдовец (вдова)

Состав семьи:
Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Находится ли на иждивении, ДА/НЕТ	Проживают совместно, ДА/НЕТ

Образование:		среднее		, среднее специальное		, среднее техническое		,
высшее

Поручитель/залогодатель

Супруга (супруг)

Место работы

Место работы

Адрес места работы

Адрес места работы

Фактический адрес работы

Фактический адрес работы

Должность

Должность

Стаж работы в данной организации

Стаж работы в данной организации

Рабочий телефон

Рабочий телефон

Выплата заработной платы осуществляется путем:
Выдачи наличных через кассу
Перечисления денежных средств на счет (на пластиковую карту) в банке

2. Сведения о доходах, расходах поручителя/залогодателя:

Ежемесячные доходы (указываются суммы за вычетом ежемесячных удержаний)

Сумма, руб.

Ежемесячные расходы

Сумма, в руб.

- По месту работы поручителя (указать среднемесячный заработок за последние 6 месяцев за вычетом налогов). - Другие ежемесячные доходы поручителя: - работа по совместительству - пенсия - алименты - прочие доходы

- МРОТ - коммунальные платежи - телефон - налог на имущество - выплата алиментов - плата за обучение (школа, вуз, лицей, колледж, репетиторство) - прочие расходы (указать)

ИТОГО

ИТОГО

3. Сведения об имуществе, находящемся в собственности поручителя/залогодателя:

3.1. Транспортные средства

Марка, модель

Год выпуска

Госномер

Наличие страховки (сумма)

Оценка собственника (руб.)

3.2. Недвижимость

Объект

Адрес

Наличие страховки (сумма)

Собственник

Оценка собственника (руб.)

Квартира, комната

Загородный дом, дача

Гараж капитальный

Земельный участок

4. Обязательства поручителя/залогодателя

4.1. Кредиты в банках

N

Название банка

Вид кредитного продукта

Сумма по договору, в руб.

Ежемесячный платеж

Остаток задолженности на текущую дату, в руб.

Дата получения

Дата погашения кредита

Залог

4.2. Поручительства

N

За кого (Ф.И.О.)

Наименование банка

Сумма поручительства

Окончание срока действия

5. Сведения о ранее полученных и погашенных кредитах

Банк-кредитор

Дата выдачи кредита

Дата погашения кредита

Сумма кредита

Наличие просроченной задолженности по кредиту и процентам (дни)

6. Дополнительные сведения 6.1. Наличие вкладов в банках

Наличие вкладов в банках

На сумму до 15000 руб.

На сумму от 15000 до 30000 руб.

На сумму от 30000 до 150000 руб.

На сумму свыше 150000 руб.

6.2. Привлекались ли вы к уголовной ответственности? да

, нет

.

6.3. Находитесь ли под судом или следствием? да

, нет

.

6.4. Предъявлены ли к Вам иски в порядке гражданского судопроизводства? да

,

нет

.

Настоящим подтверждаю, что информация, представленная в анкете, является достоверной, и выражаю согласие на ее проверку МКК ФСРМСП. В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" поручитель выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на запрос МКК ФСРМСП (фонд) данных в отношении поручителя/залогодателя в бюро кредитных историй.
Согласие дается в целях:
	заключения договора займа;
	проверки благонадежности;
	прочие цели.
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" поручитель/залогодатель выражает ________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП (фонд) данных в отношении поручителя/залогодателя в бюро кредитных историй.
Настоящим поручитель/залогодатель подтверждает возможность предоставления МКК ФСРМСП (фонд) данной информации третьим лицам. Настоящим поручитель/залогодатель подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящей анкете и в приложении к ней, на обработку МКК ФСРМСП (фонд) их персональных данных, указанных в анкете, а также им сообщена информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП (фонд), о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     (ФИО)                            (________________________)

                                                (подпись)

     Дата составления:

                       Перечень

            необходимых документов для ЮЛ

     (Регистрация  заявления  осуществляется по факту предоставления всех

              документов, указанных в настоящем перечне)

	Документы по проекту	Оригинал/копия
1.	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП (фонд)	оригинал
2.	Анкета поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
3.	Заявление на раскрытие информации, содержащейся в основной части кредитной истории, пользователю кредитной истории (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
	Правоустанавливающие и учредительные документы <8>
4.	Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или лист записи ЕГРЮЛ (для ЮЛ, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ЮЛ
5.	Устав в действующей редакции, включая внесенные изменения	заверенная ЮЛ
6.	Свидетельство о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	заверенная ЮЛ
7.	Решение участников об учреждении юридического лица/договор об учреждении	заверенная ЮЛ
8.	Протокол общего собрания участников или решение единственного участника об избрании директора, имеющего право действовать от имени предприятия при ведении переговоров и подписании договоров	заверенная ЮЛ
9.	Для акционерных обществ: копия выписки из реестра акционеров на дату не ранее 1 (одного) месяца до даты принятия заявления на предоставления микрозайма	заверенная ЮЛ
10.	Копии всех страниц паспортов должностных лиц юридического лица (директора), учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев	заверенная ЮЛ
11.	Лицензии на соответствующий вид деятельности (при наличии)	заверенная ЮЛ
12.	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (директора, учредителей/поручителей/залогодателей/бенефициарных владельцев) (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
13.	Протокол/решение общего собрания учредителей или единственного участника общества об одобрении сделки с указанием ее существенных условий (по форме МКК ФСРМСП (фонд)) <9>	оригинал
	Финансовые и прочие документы <10>
14.	Справка об открытых расчетных счетах ЮЛ из ИФНС (не старше 30 календарных дней на дату подачи заявления)	оригинал или справка, полученная по ТКС в электронной форме, с усиленной квалифицированной электронной подписью либо с квитанцией о приеме, заверенная клиентом
15.	Справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам организаций и индивидуальных предпринимателей из ИФНС по форме КНД 1160080 (не старше 30 календарных дней на дату регистрации заявления) <11>
16.	Справка клиента о наличии/отсутствии просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками и перед внебюджетными фондами	оригинал
17.	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за 36 месяцев, предшествующих дате подачи заявления (не старше 30 календарных дней на дату регистрации заявления)	оригинал или справка, полученная в электронной форме, с усиленной квалифицированной электронной подписью банка, заверенная клиентом
17.	Официальная бухгалтерская отчетность: баланс и отчет о финансовых результатах за 2 (два) завершенных года или за период фактической деятельности в случае ее осуществления менее двух лет	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
18.	Для лиц, применяющих ОСН, квартальные декларации текущего года по НДС, налогу на прибыль	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
19.	Для лиц, не применяющих ОСН, налоговые декларации в соответствии с применяемой системой налогообложения за 2 (два) завершенных года или за период фактической деятельности в случае ее осуществления менее двух лет	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
20.	Баланс и отчет о финансовых результатах на последнюю промежуточную отчетную дату текущего года (01 апреля или 01 июля или 01 октября)	оригинал
21.	Анализ 51 счета за предыдущие 6 месяцев - помесячно (предоставляется в разбивке по обслуживающим банкам)	заверенные ЮЛ
22.	Оборотно-сальдовые ведомости по 01, 02, 58, 60, 62, 66, 67, 76 счетам в разрезе субсчетов и "контрагентов" за 2 последних квартала - поквартально	заверенные ЮЛ
23.	Копии действующих договоров аренды занимаемых помещений (обязательно с указанием установленной суммы аренды) или документы, подтверждающие право собственности на занимаемые помещения	заверенная ЮЛ
24.	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
25.	Копия правоустанавливающего/их и/или правоподтверждающего/их документа/ов по залогу (в зависимости от вида предлагаемого обеспечения). Не требуется для беззалоговых продуктов	заверенная ЮЛ
	Дополнительно при предоставлении микрозаймов на цели рефинансирования банковских кредитов заявителем предоставляются:
26.	Договоры перед кредитными организациями, по которым планируется погасить задолженность	заверенная ЮЛ
27.	Договоры обеспечения по основному договору	заверенная ЮЛ
28.	Справка из кредитной организации об остатке задолженности	заверенная ЮЛ
29.	Документы, подтверждающие целевое использование рефинансируемого кредита	заверенная ЮЛ
30.	Документы, подтверждающие согласование с первоначальным кредитором досрочного погашения рефинансируемого кредита <12>	заверенная ЮЛ

                              Перечень

                     необходимых документов для ИП

     (Регистрация  заявления  осуществляется по факту предоставления всех

              документов, указанных в настоящем перечне)

	Документы по проекту	Оригинал/копия
1.	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
2.	Анкета поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
	Документы для анализа правового статуса <13>
3.	Свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя или лист записи ЕГРИП (для ИП, зарегистрированных после 01.01.2017)	заверенная ИП
4.	Свидетельство о постановке ИП на учет в налоговом органе	заверенная ИП
5.	Копия всех страниц паспорта ИП, поручителей, залогодателей	заверенная ИП
6.	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (ИП, поручителей, залогодателей) (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
7.	Документ, подтверждающий факт внесения записи в Реестр налогоплательщиков налога на профессиональный доход по форме КНД 1122035 <14>	оригинал, подписанный усиленной электронной подписью ФНС РФ (полученный не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявления на предоставление микрозайма)
	Финансовые и прочие документы <15>
8.	Справка об открытых расчетных счетах ИП из ИФНС (должна быть не старше 30 дней)	оригинал или справка, полученная по ТКС в электронной форме, с усиленной квалифицированной электронной подписью либо с квитанцией о приеме, заверенная клиентом
9.	Справка о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам организаций и индивидуальных предпринимателей из ИФНС по форме КНД 1160080 (не старше 30 календарных дней на дату регистрации заявления) <16>
10.	Справка клиента об отсутствии задолженности перед внебюджетными фондами (ПФР и ФСС)	оригинал
11.	Справка о состоянии расчетов (доходах) по налогу на профессиональный доход (по форме КНД 1122036) за последние 12 месяцев или за фактический срок деятельности <17>	оригинал, подписанный усиленной электронной подписью ФНС РФ (полученный не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявления на предоставление микрозайма)
12.	Справка из банка(ов), в которых открыты расчетные счета, о ссудной задолженности ИП, поступлениях на все его счета за последние 6 месяцев (помесячно), о наличии/отсутствии картотеки N 2, о кредитной истории за 36 месяцев, предшествующих дате подачи заявления (не старше 30 календарных дней на дату регистрации заявления)	оригинал или справка, полученная в электронной форме, с усиленной квалифицированной электронной подписью банка, заверенная клиентом
13.	Декларации за прошедший год, все квартальные декларации текущего года (при сдачи таковых поквартально)	с отметкой ИФНС или с приложением квитанции о приеме в эл. виде
14.	Копии действующих договоров аренды на занимаемые помещения (обязательно с указанием установленной суммы аренды) или документы, подтверждающие право собственности	заверенные ИП
15.	Заполненная таблица "Доходы-Расходы" за последние полных 12 месяцев (по форме МКК ФСРМСП (фонд)). При этом иметь возможность подтвердить все данные документально. В случае осуществления деятельности менее 12 месяцев предоставляются данные за период осуществления деятельности и прогнозные значения на предстоящий период (помесячно)	оригинал
16.	Расшифровка дебиторской и кредиторской задолженности с указанием сумм просроченной задолженности и перспектив ее погашения по состоянию на 01 января текущего года и на текущую дату (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
17.	Копия правоустанавливающего/их и/или правоподтверждающего/их документа/ов по залогу (в зависимости от вида предлагаемого обеспечения). Не требуется для беззалоговых продуктов	заверенная ИП
	Дополнительно при предоставлении микрозаймов на цели рефинансирования банковских кредитов заявителем предоставляются:
27.	Договоры обеспечения по основному договору	заверенная ЮЛ
28.	Справка из кредитной организации об остатке задолженности	заверенная ЮЛ
29.	Документы, подтверждающие целевое использование рефинансируемого кредита	заверенная ЮЛ
30.	Документы, подтверждающие согласование с первоначальным кредитором досрочного погашения рефинансируемого кредита <18>	заверенная ЮЛ

--------------------------------

                            Перечень

     необходимых    документов  для  предоставления  физическими  лицами,

применяющими  специальный  налоговый  режим  "Налог  на  профессиональный

                              доход"

     (Регистрация  заявления  осуществляется по факту предоставления всех

          документов, указанных в настоящем перечне)

	Документы по проекту	Оригинал/копия
1.	Заявление на предоставление микрозайма/займа (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
2.	Анкета поручителя/залогодателя (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
	Документы для анализа правового статуса <19>
3.	Документ, подтверждающий факт внесения записи в Реестр налогоплательщиков налога на профессиональный доход по форме КНД 1122035	оригинал, подписанный усиленной электронной подписью ФНС РФ (полученный не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявления на предоставление микрозайма)
4.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования	заверенная заявителем
5.	Копии всех страниц паспорта физического лица, применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход", поручителей, залогодателей	заверенная заявителем
6.	Документ, подтверждающий идентификационный номер налогоплательщика	заверенная заявителем
7.	Согласие на обработку персональных данных физических лиц (по форме МКК ФСРМСП (фонд))	оригинал
8.	Свидетельство о праве собственности либо выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости, в котором осуществляется деятельность, подтверждающая право собственности заявителя на объект недвижимости, в котором осуществляется деятельность, в случае осуществления деятельности в арендуемом объекте недвижимости - договоры аренды	заверенная заявителем
	Финансовые и прочие документы <20>
9.	Справка о состоянии расчетов (доходах) по налогу на профессиональный доход (по форме КНД 1122036) за последние 12 месяцев или за фактический срок деятельности	оригинал, подписанный усиленной электронной подписью ФНС РФ (полученный не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявления на предоставление микрозайма)
10.	Справка 2-НДФЛ за период не менее полных 6 мес. до даты предоставления пакета документов/справка о размере пенсии (при наличии)	для работающих по трудовому договору и/или получающих пенсию (полученный не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявления на предоставление микрозайма)
11.	Заполненная таблица "Доходы-Расходы" за последние полные 12 месяцев (по форме МКК ФСРМСП (фонд)). При этом иметь возможность подтвердить все данные документально. В случае осуществления деятельности менее 12 месяцев предоставляются данные за период осуществления деятельности и прогнозные значения на предстоящий период (помесячно)	оригинал
12.	Копия правоустанавливающего/их и/или правоподтверждающего/их документа/ов по залогу (в зависимости от вида предлагаемого обеспечения). Не требуется для беззалоговых продуктов	заверенная заявителем
13.	Справка из банка об открытом счете, на который планируется перечисление средств микрозайма	оригинал

_________________________________________________________________________

                   (наименование заемщика)

                           Расшифровка

           кредиторской и дебиторской задолженности

                      по состоянию на

Кредиторы						Дебиторы
Наименование предприятия	Сумма задолженности, руб.	Дата возникновения задолженности	Дата погашения задолженности	В том числе просроченная задолженность, руб.	Перспективы погашения просроченной задолженности	Наименование предприятия	Сумма задолженности, руб.	Дата возникновения задолженности	Дата погашения задолженности	В том числе просроченная задолженность, руб.	Перспективы погашения просроченной задолженности
ИТОГО						ИТОГО

Руководитель ФИО _______________________________ подпись (____________)

                       Доходы-Расходы

____________________________________________

        (наименование организации/ИП)

N п/п	Месяц	Выручка (руб.)	Расходы (руб.)										Итого расходы (руб.)	Прибыль (руб.)
			Закупка товара, сырья, материалов (руб.)	Прочие							Налоги (все) (руб.)	Оплата труда (руб.)
				Аренда и коммунальные платежи (руб.)	Ремонт и обслуживание осн. средств	Выплата займов	Транспортные расходы	Реклама, связь	Банковские услуги	Прочие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
	ИТОГО

	Текущее состояние (на дату составления таблицы "Доходы-Расходы")
1	Остаток товара по закупочным ценам:		руб., в т.ч. неликвидный остаток:			руб.		Место хранения:
2	Остаток задолженности по кредиту:		руб., в т.ч. просроченная задолженность:				руб.
3	Остаток денежных средств
	в кассе:		руб.
	на р/сч.:		руб.

4	Основные средства в собственности (недвижимость, оборудование, транспорт и т.п.):
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)

			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)
			руб.		руб.
	(наименование)		(стоимость приобретения)		(остаточная стоимость)		(дата приобретения)

Все указанные данные иметь возможность подтвердить документально! <*>

Документы, подтверждающие выручку, предоставить вместе с данной

таблицей! <*>               _________________________/ _________________

                          МП

     <*> Подтверждение не требуется для продукта "Экспресс".

     Согласие на обработку персональных данных

Я,			(далее - субъект),
	Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных
зарегистрированный(ая) по адресу:		,
документ, удостоверяющий личность		,
		вид документа, N документа, когда и кем выдан
даю согласие Микрокредитной компании "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области", находящейся по адресу: г. Владимир, ул. Кремлевская, д. 5-а (далее - оператор), на обработку своих персональных данных на следующих условиях: 1. Субъект дает согласие на обработку как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств своих персональных данных, то есть на совершение, в том числе следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также передачу (распространение, предоставление, доступ) такой информации третьим лицам на основании заключенных договоров, а также получение информации и документов обо мне от третьих лиц для осуществления проверки достоверности и полноты информации о Субъекте и в случаях, установленных законодательством. 2. Перечень персональных данных Субъекта, передаваемых Оператору на обработку: ФИО; паспортные данные и/или данные иного документа, удостоверяющего личность; гражданство; дата рождения; место рождения; семейное положение; имущественное положение; адрес регистрации по месту жительства/пребывания; адрес фактического проживания; контактные телефоны; адрес электронной почты; ИНН; ОГРН; доходы; банковские реквизиты; сведения об обеспечении исполнения договорных обязательств (по договору займа, поручительства, залога), иные персональные данные. 3. Настоящее Согласие дается в целях оказания услуг, предусмотренных Федеральным законом от 02.07.2010 г. N 151-ФЗ "О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях". 4. Настоящее Согласие действует с даты его предоставления до исполнения Субъектом всех обязательств перед Оператором и дополнительно в течение пяти лет после полного исполнения указанных обязательств Субъекта. 5. Отзыв настоящего Согласия на обработку персональных данных может быть произведен не ранее даты полного исполнения всех обязательств Субъекта перед Оператором в письменной форме путем подачи последнему соответствующего заявления. Я даю свое согласие на получение от Оператора информационных материалов о наступлении сроков исполнения обязательств по договору займа, возникновении или наличии просроченной задолженности по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение, почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной почте, личное сообщение в мессенджере или социальной сети.

"_______" ____________________ 2022 г. _______________ _________________