Приложение 3. Заявление o внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной и муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство"

ФОРМА

З А Я В Л Е Н И Е
o внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"       "

20

г.

Управление градостроительства, развития жилищно-коммунального комплекса и энергетики администрации Нижневартовского района

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (в случае если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.2.	Сведения о юридическом лице (в случае если застройщиком является юридическое лицо):
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица (не указывается в случае, если застройщиком является иностранное юридическое лицо)

2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: Номер телефона и адрес электронной почты для связи: Результат предоставления услуги прошу*:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
*Указывается один из перечисленных способов

	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))