Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Сургутского района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 19 апреля 2022 г. N 1399-нпа "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение 6. Заявление о постановке на учёт граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 6. Заявление о постановке на учёт граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
Приложение 6
к административному регламенту
Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
____________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)
Заявление
о постановке на учёт граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения
1. Заявитель ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты:
____________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: _______________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: __________________________
кем выдан: __________________________________________________________________
код подразделения: __________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________________
2. Представитель заявителя:
|
|
- Физическое лицо |
|
Сведения о представителе: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: _______________________________________________________________
серия, номер _________________________дата выдачи: ___________________________
Контактные данные ___________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________________
|
|
- Индивидуальный предприниматель |
|
Сведения об индивидуальном предпринимателе:
Полное наименование ________________________________________________________
ОГРНИП_____________________________________________________________________
ИНН_________________________________________________________________________
Контактные данные __________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________________
|
|
- Юридическое лицо |
|
Сведения о юридическом лице:
Полное наименование_________________________________________________________
ОГРН_______________________________________________________________________
ИНН________________________________________________________________________
Контактные данные __________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
|
|
- Сотрудник организации |
|
Сведения о представителе: ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ______________________________________________________________
серия, номер _____________________________дата выдачи: ______________________
Контактные данные __________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________________
|
|
- Руководитель организации |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ______________________________________________________________
серия, номер _____________________________дата выдачи: ______________________
Контактные данные __________________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
____________________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
|
|
- Малоимущие граждане |
|
|
|
- Наличие льготной категории |
|
4. Причина отнесения к льготной категории:
|
|
4.1. Наличие инвалидности |
|
|
|
|
- Инвалиды |
|
|
|
|
- Семьи, имеющие детей-инвалидов |
|
|
Сведения о ребёнке-инвалиде: ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения ______________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
|
|
4.2. Участие в войне, боевых действиях, особые заслуги перед государством |
|
|
|
|
- Участник событий (лицо, имеющее заслуги) |
|
|
|
|
- Член семьи (умершего) участника |
|
|
Удостоверение ______________________________________________________________
|
|
4.3. Ликвидация радиационных аварий, служба в подразделении особого риска |
|
|
|
|
- Участник событий |
|
|
|
|
- Член семьи (умершего) участника |
|
|
Удостоверение ______________________________________________________________
|
|
4.4. Политические репрессии |
|
|
|
|
- Реабилитированные лица |
|
|
|
|
- Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий |
|
|
Документ о признании пострадавшим от политических репрессий__________________
|
|
4.5. Многодетная семья |
|
Реквизиты удостоверения многодетной семьи: __________________________________
(номер, дата выдачи, орган (МФЦ) выдавший удостоверение)
|
|
4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью |
|
Документ, подтверждающий отнесение к категории ______________________________
|
|
4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей |
|
Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей
___________________________________________________________________________
Дата, когда необходимо получить жилое помещение ____________________________
|
|
4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями |
|
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
___________________________________________________________________________
5. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
|
|
5.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом семьи нанимателя (собственника) жилого помещения |
|
|
|
|
|
5.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
Реквизиты договора социального найма
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
|
5.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
|
|
|
|
Наймодатель жилого помещения: |
|
|
|
|
- орган государственной власти |
|
|
|
|
- орган местного самоуправления |
|
|
|
|
- организация |
|
|
Реквизиты договора найма жилого помещения__________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
|
|
5.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учётной нормы |
|
|
|
|
|
Право собственности на жилое помещение: |
|
|
|
|
- зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
|
|
- не зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение___________
Кадастровый номер жилого помещения _______________________________________
|
|
- заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для жилых помещений требованиям |
|
|
|
|
|
6. Семейное положение: |
|
|
|
|
Проживаю один |
|
|
|
|
Проживаю совместно с членами семьи |
|
|
|
|
7. Состою в браке |
|
Супруг: ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование:______________________________________________________________
серия, номер _________________________дата выдачи: _________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
код подразделения: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ______________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака__________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
8. Проживаю с родителями (родителями супруга) |
|
8.1. ФИО родителя__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: ________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________________________________________
8.2. ФИО родителя_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: ________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________________
|
|
9. Имеются дети |
|
ФИО ребёнка_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер ___________________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка_________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
10. Имеются иные родственники, проживающие совместно |
|
ФИО родственника__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________________
серия, номер __________________________дата выдачи: ________________________
кем выдан: ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________________________________________
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю своё согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата Подпись заявителя __________________.