Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
муниципального образования
Тихорецкий район
от 10.09.2021 г. N 1649

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание граждан
нуждающимися в жилых помещениях
(улучшении жилищных условий)"

                               Форма заявления

                             Главе муниципального

                             образования Тихорецкий район

                             _______________________________________

                             от_____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (адрес регистрации по месту жительства)

                             тел.___________________________________

                                 заявление

     Прошу признать меня /меня и членов моей семьи  нуждающимся(ися)

в жилом помещении / в улучшении жилищных условий (нужное подчеркнуть),

по состоянию на "___" _____________________ __________года, для цели

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________.

     Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи (в том числе до их изменения)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения членов семьи по отношению к заявителю

     Подтверждаем достоверность сведений, содержащихся в заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

        (указывается наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

___________________________________________ ______________   _______

            (Ф.И.О.)                          (подпись)       (дата)

___________________________________________ ______________   _______

            (Ф.И.О.)                          (подпись)       (дата)

     Заявление и прилагаемые к нему документы приняты:

_______________ ________________________________ ___________________

   должность              (Ф.И.О.)            (подпись, дата, время)

                                                                  ."