Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области

от 18 апреля 2022 г. N 182-а

                                                                    ФОРМА

(Угловой штамп (при наличии)                  Директору      департамента

с наименованием и ИНН                         агропромышленного комплекса

получателя субсидии и                         Костромской области

исходящими реквизитами

документа)                                    ___________________________

                                                 (Ф.И.О. (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

     На  основании  порядка предоставления субсидий из областного бюджета

предприятиям,        организациям,    индивидуальным    предпринимателям,

крестьянским  (фермерским) хозяйствам на возмещение затрат на 1 килограмм

продуктов  питания,  произведенных  на  территории  Костромской области и

поставленных    в    учреждения   социальной  сферы  Костромской  области

(приложение),   утвержденного  постановлением  администрации  Костромской

области  от  22  декабря  2014  года  N 531-а  "О  порядке предоставления

субсидий    из    областного    бюджета    предприятиям,    организациям,

индивидуальным  предпринимателям, крестьянским (фермерским) хозяйствам на

возмещение  части  затрат на 1 килограмм продуктов питания, произведенных

на  территории Костромской области и поставленных в учреждения социальной

сферы  Костромской  области"  (далее  -  Порядок), прошу Вас предоставить

субсидию

_________________________________________________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

в сумме _________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Указанную сумму прошу перечислить на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

               (платежные реквизиты получателя субсидии)

     1. Подтверждаю:

1) достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах;

2) соответствие требованиям, установленным пунктом 5 Порядка.

     2. Об  ответственности  за  представление   заведомо   недостоверной

информации  в  документах  на предоставление субсидии  предупрежден (-на)

_______________ (подпись).

     3. Согласен(-на)    на   осуществление     действий    департаментом

агропромышленного  комплекса  Костромской области, связанных с обращением

в  иные  государственные  органы  о  представлении  сведений о заявителе,

имеющихся    у    таких  органов,  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  субсидий,  предусмотренных  Порядком,  для  чего  сообщаю

паспортные данные руководителя и главного бухгалтера организации.

     4.  Настоящим,  во  исполнение  требований Федерального закона от 27

июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю свое письменное

согласие    на    обработку   департаментом  агропромышленного  комплекса

Костромской  области  персональных данных, а именно сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  и любые другие действия (операции) с персональными данными в

целях предоставления субсидии.

Руководитель _______________________________________ ___________________,

                      (Ф.И.О. (при наличии)            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                           (место рождения)

Главный бухгалтер _______________________________ ______________________,

                       (Ф.И.О. (при наличии)         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место рождения)

Руководитель _______________________________________ ____________________

                      (Ф.И.О. (при наличии)              (подпись)

Главный бухгалтер _____________________________________ _________________

                           (Ф.И.О. (при наличии)           (подпись)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

______________ _______________ __________________________________________

     (дата)       (подпись)    (Ф.И.О. (при наличии) ответственного лица)

_________________________________________________________________________

         (отметка о соответствии или несоответствии документов

                         установленным требованиям)