Приложение 5. Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 11 апреля 2022 года N 1109

Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации

1. Первичный.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Диагноз (с указанием степени нарушения функций:

- незначительное нарушение,

- умеренное нарушение,

- выраженное нарушение,

- значительно выраженное нарушение.

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра МДРК (первичный) в день поступления:

2.1. Комплексная оценка состояния пациента:

- реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ);

- реабилитационный диагноз при поступлении: (характеристика повреждения (нарушения) структуры организма с указанием степени нарушения функций (незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение); характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; оценка влияния факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций) с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза по МКФ;

- реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени (курс реабилитационного лечения));

- реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный или неопределенный, неблагоприятный)

2.2. Цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации (краткосрочные).

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.3. Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий,

3.4. Индивидуальная программа реабилитации (указать количество, кратность и последовательность процедур и занятий).

4. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

5. Протокол осмотра МДРК (этапный) на 5-7 день лечения:

- оценка реабилитационного статуса пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ) в динамике;

- оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения;

- коррекция индивидуальной программы реабилитации (при необходимости).

6. Протокол осмотра МДРК (заключительный) в день выписки:

5.1. Комплексная оценка состояния пациента:

- оценка реабилитационного статуса пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ);

- реабилитационный диагноз при выписке: (характеристика повреждения (нарушения) структуры организма с указанием степени нарушения функций (незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение); характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; оценка влияния факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций) с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза по МКФ;

- реабилитационный потенциал проведенного курса реабилитационного лечения: реализован полностью или частично (с указанием причины);

- реализация реабилитационного прогноза: реабилитационный прогноз реализован полностью (частично) (с указанием причины).

5.2. Реабилитационные цели данного курса госпитализации достигнуты (полностью, частично, не достигнуты) (с указанием причины).

5.3. Индивидуальная программа реабилитации выполнена (если не выполнена, то указать по каким причинам).

6. Выписной эпикриз.

Реабилитационный диагноз при выписке

Проведенные реабилитационные мероприятия.

Реабилитационный статус пациента (в динамике по тестам и шкалам в начале и по завершении курса реабилитации).

Оценка по ШРМ при выписке.

Результат реабилитационного курса лечения.

Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

Рекомендации по медикаментозному лечению.

Рекомендации по двигательному режиму