Приложение 5. Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации

Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 11 апреля 2022 года N 1109

Алгоритм ведения медицинской карты стационарного больного отделения медицинской реабилитации

1. Первичный.

Жалобы пациента.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Страховой анамнез.

Объективный статус.

Диагноз (с указанием степени нарушения функций:

- незначительное нарушение,

- умеренное нарушение,

- выраженное нарушение,

- значительно выраженное нарушение.

План обследования (количество обследований минимальное, так как пациент при поступлении на реабилитационное лечение должен быть компенсирован по сопутствующей патологии и обследован либо на первом этапе, либо по месту жительства).

2. Протокол осмотра МДРК (первичный) в день поступления:

2.1. Комплексная оценка состояния пациента:

- реабилитационный статус пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ);

- реабилитационный диагноз при поступлении: (характеристика повреждения (нарушения) структуры организма с указанием степени нарушения функций (незначительное нарушение, умеренное нарушение, выраженное нарушение); характеристика нарушения бытовых и профессиональных навыков; оценка влияния факторов окружающей среды на перспективу восстановления (компенсации) утраченных функций) с поэтапным переходом на формулирование реабилитационного диагноза по МКФ;

- реабилитационный потенциал (определение уровня максимально возможного восстановления пациента в намеченный отрезок времени (курс реабилитационного лечения));

- реабилитационный прогноз (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный или неопределенный, неблагоприятный)

2.2. Цели и задачи проведения реабилитационных мероприятий данного курса медицинской реабилитации (краткосрочные).

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3.3. Факторы риска и факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий,

3.4. Индивидуальная программа реабилитации (указать количество, кратность и последовательность процедур и занятий).

4. Обоснование клинического диагноза (в течение 72 часов с момента поступления пациента в отделение).

5. Протокол осмотра МДРК (этапный) на 5-7 день лечения:

- оценка реабилитационного статуса пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ) в динамике;

- оценка переносимости и эффективности реабилитационного лечения;

- коррекция индивидуальной программы реабилитации (при необходимости).

6. Протокол осмотра МДРК (заключительный) в день выписки:

5.1. Комплексная оценка состояния пациента:

- оценка реабилитационного статуса пациента: (оценка по тестам и шкалам с использованием не менее 5 тестов и шкал и, в обязательном порядке по ШРМ);

- реабилитационный диагноз при выписке: (характеристика повреждения (нарушения) структуры орга