Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Приложение 1
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности юридическому лицу

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензия) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе

__________________________________________________________________

фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии: __________________

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения соискателя лицензии: _________________________

__________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности ¹, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________

__________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц:

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты ² документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору экономических видов деятельности, внесённые в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_______________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе:

______________________________________________________________

(указываются реквизиты ² документа, код причины постановки на учёт

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(КПП) и дата постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты ² документа, код причины постановки на учёт (КПП) и дата

__________________________________________________________________

постановки на учёт соискателя лицензии в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 3	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты ² документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности ⁴: ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты ² выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств): _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В случае если по результатам оценки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям будет выявлено несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям в отношении отдельных образовательных программ (в том числе образовательных программ, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления образовательной деятельности), прошу предоставить лицензию на те виды образования, уровни образования, профессии и специальности (для профессионального образования), подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки (при необходимости отметить знаком "V").

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

в электронной форме, в том числе по электронной почте;

на бумажном носителе.

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять следующую информацию (заполняется при необходимости с указанием способа направления информации):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _____________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии: _____________

Адрес электронной почты соискателя лицензии: ____________________

______________________________________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии: ____________

______________________________________________________________

Адрес официального сайта соискателя лицензии в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": _____________________________

График работы соискателя лицензии: _____________________________

Дата заполнения: "____" __________________ 20__ года.

(наименование должности руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.

------------------------------

_{1 Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и(или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).}

_{2 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).}

_{3 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования.}

_{4 Указанное требование не применяется:}

_{при намерении реализовывать образовательные программы с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации соискателем лицензии;}

_{при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы, в том числе ее структурном подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на основании договора, заключаемого между указанной организацией и соискателем лицензии;}

_{в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.}