Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Приложение 3
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности (далее - лицензии) в отношении лицензии _____________________________________

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты лицензии)

предоставленной ___________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата

__________________________________________________________________

в соответствии с лицензией в форме дательного падежа)

в связи с (нужное отметить знаком "V") ¹:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоединяемого юридического лица (указываются наименование (наименования) и реквизиты лицензии (лицензий) присоединяемого юридического лица (присоединяемых юридических лиц));

реорганизацией юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реорганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц (указываются наименования и реквизиты лицензий одного или нескольких реорганизуемых юридических лиц);

изменением наименования лицензиата;

изменением наименования филиала лицензиата;

изменением адреса места нахождения лицензиата;

изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в реестре лицензий (указывается (указываются) адрес (адреса));

изменением адресов мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления (указываются адреса, по которым прекращена образовательная деятельность, и дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность);

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

изменением перечня деятельности по реализации образовательных программ в случае прекращения лицензиатом реализации одной или нескольких образовательных программ;

намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий;

изменением наименований образовательных программ, указанных в реестре лицензий, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования (указываются новое наименование образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение её наименования),

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования (в том числе фирменное наименование) лицензиата: ________________________________________________

_________________________________________________________________

(сведения указываются в соответствии с уставом юридического лица)

Организационно-правовая форма лицензиата: _________________________

_________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата: ________________________________

_________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ³:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________

_________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________

_________________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа)

Данные документа, подтверждающего факт внесения новых сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ⁵: __________________________________

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа)

Сведения о кодах образовательной деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, внесённых в Единый государственный реестр юридических лиц:

код основного вида деятельности: ___________________________________

коды дополнительных видов деятельности: ___________________________

_________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе:

_________________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа, код причины постановки на учёт (КПП)

_________________________________________________________________

и дата постановки на учёт лицензиата в налоговом органе)

Сведения о филиале (филиалах) лицензиата (информация указывается для каждого филиала отдельно):

полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования и место нахождения филиала лицензиата: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учёт в налоговом органе по месту нахождения филиала: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются реквизиты ⁴ документа,

_________________________________________________________________

код причины постановки на учёт (КПП) и дата постановки

_________________________________________________________________

на учёт лицензиата в налоговом органе по месту нахождения филиала)

по осуществлению деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям и специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования (нужное вписать и (или) отметить знаком "V"):

общее образование:

N п/п	Уровень образования
1	2

профессиональное образование:

N п/п	Коды профессий и специальностей	Наименования профессий и специальностей 2	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям и специальностям квалификации
1	2	3	4	5

профессиональное обучение;

дополнительное образование:

N п/п	Подвиды
1	2

образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций (для духовных образовательных организаций).

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности:

реквизиты ⁴ документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности ^{6, 7}:____________________________________________

__________________________________________________________________

реквизиты ⁴ выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (заполняется при наличии основных программ профессионального обучения водителей транспортных средств) ⁷: ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования (нужное отметить знаком "V"):

в электронной форме, в том числе по электронной почте;

на бумажном носителе.

При принятии департаментом образования Ярославской области положительного решения прошу направить выписку из реестра лицензий.

Дополнительно прошу направлять следующую информацию (заполняется при необходимости с указанием способа направления информации):

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

9. ___________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата: _____________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата: ____________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":

_____________________________________________________________

График работы лицензиата: _____________________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года.

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.

------------------------------

_{1 Сведения вносятся в зависимости от основания для внесения изменений в реестр лицензий.}

_{2 Заполняется в соответствии с перечнями профессий и специальностей среднего профессионального образования.}

_{3 Указывается (указываются) адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления образовательной деятельности, которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии (за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, мест осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации).}

_{4 Указываются реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего (выдавшей) документ, дата, номер, серия и номер бланка (при наличии).}

_{5 Заполняется в случаях реорганизации лицензиата в форме преобразования, изменения наименования, адреса места нахождения лицензиата, а также в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему юридического лица.}

_{6 Заполняется в случае внесения изменений в реестр лицензий при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в реестре лицензий, либо при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, а также при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в реестре лицензий.}

_{7 Указанное требование не применяется:}

_{при организации образовательной деятельности в форме практической подготовки в организации, осуществляющей деятельность по профилю соответствующей образовательной программы, в том числе ее структурном подразделении, предназначенном для проведения практической подготовки, на основании договора, заключаемого между указанной организацией и лицензиатом;}

_{при реализации образовательных программ с использованием сетевой формы в отношении части образовательной программы, не предусмотренной для реализации лицензиатом;}

_{в отношении образовательных программ, реализуемых с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий.}