Приложение 6. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение 6
к приказу департамента образования
Ярославской области
от 18.04.2022 N 14-нп

Форма

В департамент образования

Ярославской области

Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Сообщаю о прекращении с "___" ___________________ 20___ года

(указывается дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность)

образовательной деятельности, осуществляемой _______________________

(указываются полное

__________________________________________________________________

и (в случае если имеется) сокращенное наименования лицензиата

__________________________________________________________________

или фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) в форме творительного падежа

__________________________________________________________________

лицензиата - индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты

__________________________________________________________________,

лицензии на осуществление образовательной деятельности)

предоставленной департаментом образования Ярославской области.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП):

__________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

Прошу направлять информацию по вопросу прекращения действия лицензии на осуществление образовательной деятельности (нужное отметить знаком "V"):

в электронной форме, в том числе по электронной почте;

на бумажном носителе.

По результату рассмотрения настоящего заявления прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности.

Номер телефона (факса) лицензиата: _____________________________

Адрес электронной почты лицензиата: ____________________________

Адрес официального сайта лицензиата в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": ______________________________

Дата заполнения: "____" ______________ 20 _____ года.

(наименование должности руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/ подпись лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лицензиата)

М.П.