Приказ Департамента социальной защиты населения Правительства Еврейской автономной области от 11 апреля 2022 г. N 929 "Об утверждении формы заявления о предоставлении субсидии на возмещение выпадающих доходов, связанных с предоставлением отдельным категориям граждан мер социальной поддержки, по бесплатному зубопротезированию"

В соответствии с Порядком возмещения выпадающих доходов, связанных с предоставлением отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов в Еврейской автономной области, утвержденным постановлением правительства Еврейской автономной области от 22.12.2021 N 556-пп,

приказываю:

1. Утвердить форму заявления о предоставлении субсидии на возмещение выпадающих доходов, связанных с предоставлением отдельным категориям граждан мер социальной поддержки, по бесплатному зубопротезированию.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Начальник департамента

Н.Ю. Канделя

Начальнику департамента

социальной защиты населения

правительства Еврейской

автономной области

Н.Ю. Канделя

от ________________________

___________________________

Заявление
о предоставлении субсидии о предоставлении субсидии на возмещение выпадающих доходов, связанных с предоставлением отдельным категориям граждан мер социальной поддержки, по бесплатному зубопротезированию

Прошу предоставить субсидию на возмещение выпадающих доходов, возникающих в результате предоставления отдельным категориям граждан, предусмотренным статьей 4 и 5 закона Еврейской автономной области от 30.05.2011 N 939-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Еврейской автономной области" и законом Еврейской автономной области от 22.12.2020 N 666-ОЗ "О предоставлении дополнительной меры социальной поддержки по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов отдельным категориям граждан в Еврейской автономной области", мер социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы из числа нижеперечисленных:

N п/п	Перечень документов	Кол-во листов
1.	Сведения из Единого государственного реестра юридических лиц или из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
2.	Сведения, подтверждающие право учреждения здравоохранения на оказание соответствующих медицинских услуг
3.	Прейскурант на оказание отдельных видов работ
4.	Справка, подтверждающая, что учреждение здравоохранения не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов
5.	Справка, подтверждающая, что учреждение здравоохранения не получает средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами Еврейской автономной области в целях возмещения выпадающих доходов, возникающих в результате предоставления отдельным категориям граждан мер социальной поддержки по бесплатному зубопротезированию
6.	Иные документы

Субсидию прошу перечислять ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты банковского счета)

Я уведомлен и даю согласие на осуществление проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии департаментом социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области и уполномоченными органами государственного финансового контроля.

"____" ____________ 20__ г.

___________________________ (подпись)

_______________________________________________________________________

Заявление с приложением документов приняты и зарегистрированы за N ___ от "___" ________________ 20__ г.

Подпись и расшифровка подписи специалиста:

____________________________ / ___________________________/