Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Костромской области
от 19 апреля 2022 г.N 43-од

                                                                    ФОРМА

                                     Директору департамента имущественных

                                     и  земельных  отношений  Костромской

                                     области ____________________________

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                       (Ф.И.О. (при наличии) полностью)

                                     проживающего по адресу _____________

                                     ____________________________________

                                      документ, удостоверяющий личность:

                                     ____________________________________

                                     кем выдан __________________________

                                     когда ______________________________

                                     тел. _______________________________

                                     почтовый адрес и (или) E-mail: _____

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         об утверждении схемы расположения земельного участка или

            земельных участков на кадастровом плане территории

    Прошу  утвердить схему  расположения  земельного  участка  (земельных

участков)   на   кадастровом плане территории,  ориентировочной  площадью

_____________________________________ кв. м, имеющего(-их) местоположение

________________________________________________________________________,

образуемого(-ых) из земельного участка с кадастровым номером ___________.

    Цель утверждения схемы _____________________________________________.

    Даю свое  согласие на  то,  что департамент имущественных и земельных

отношений  Костромской области имеет  право  утвердить иной вариант схемы

расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане

территории.

    С автоматизированной, а также без использования средств автоматизации

обработкой департаментом имущественных  и земельных отношений Костромской

области содержащихся в представленных документах моих персональных данных

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона   от   27.07.2006   N   152-ФЗ  "О  персональных  данных", в целях

предоставления   государственной   услуги,   а   также  оценки качества и

эффективности  предоставленной  государственной услуги в  соответствии со

статьей 9 данного Федерального закона согласен(-на).

    Настоящее согласие дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(а), что  согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

    Способ   получения    документов,    сопровождающих    предоставление

государственной услуги: ________________________________________________.

                             (указать способ получения документов)

    Способ предоставления результата рассмотрения заявления: ____________

________________________________________________________________________.

___________________ (_____________________)    "___" ____________ 20__ г.

(подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

                                                                    ФОРМА

                                     Директору департамента имущественных

                                     и  земельных  отношений  Костромской

                                     области ____________________________

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                       (наименование юридического лица/

                                     Ф.И.О. (при наличии) индивидуального

                                               предпринимателя)

                                     ИНН: _______________________________

                                     ОГРН: _____________________________,

                                     находящегося по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                     в лице ____________________________,

                                              (Ф.И.О. (при наличии) и

                                              должность представителя

                                                юридического лица)

                                     действующего на основании: _________

                                     ____________________________________

                                     телефон для связи: _________________

                                     почтовый адрес и (или) E-mail: _____

                                     ____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          об утверждении схемы расположения земельного участка

         или земельных участков на кадастровом плане территории

    Прошу  утвердить схему  расположения  земельного  участка  (земельных

участков)   на   кадастровом  плане  территории, ориентировочной площадью

_____________________________________ кв. м, имеющего(-их) местоположение

_______________________________________________________, образуемого(-ых)

из земельного участка с кадастровым номером ____________________________.

    Цель утверждения схемы _____________________________________________.

    Даю свое согласие  на  то,  что департамент имущественных и земельных

отношений  Костромской  области  имеет право утвердить иной вариант схемы

расположения земельного участка (земельных участков) на кадастровом плане

территории.

    С автоматизированной, а также без использования средств автоматизации

обработкой департаментом имущественных  и земельных отношений Костромской

области содержащихся в представленных документах моих персональных данных

на  совершение  действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального

закона   от   27.07.2006   N  152-ФЗ   "О  персональных  данных", в целях

предоставления   государственной   услуги,   а   также оценки качества  и

эффективности  предоставленной  государственной  услуги в соответствии со

статьей 9 данного Федерального закона согласен(-на).

    Настоящее согласие дается  на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

    Я ознакомлен(а), что  согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

    Способ    получения    документов,    сопровождающих   предоставление

государственной услуги: _________________________________________________

                            (указать способ получения документов)

Способ предоставления результата рассмотрения заявления: ________________

_________________________________________________________________________

___________________ (___________________)        "___" ____________ 20__ г.

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)