Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Порядку предоставления меры
социальной поддержки в виде
организации мероприятий по
проведению ремонта жилых
помещений участникам и
инвалидам Великой
Отечественной войны
1941 - 1945 годов

Форма

                                Руководителю МКУ "Территориальное

                                управление по взаимодействию

                                администрации города с населением"

                                Л.Н. Сумбуловой

                                __________________________________

                                __________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество)

                                проживающего (ей) по адресу:

                                __________________________________

                                __________________________________

                                телефон: _________________________

Заявление

 Я, ______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

Адрес места регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________, тел. _________________________________

Адрес места пребывания: __________________________________________

__________________________________________________________________

       (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,

    заполняется в случае обращения по месту пребывания)

_______________________________, тел. ____________________________

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
кем выдан
дата выдачи

 Прошу провести по адресу:

_________________________________________________________________

текущий ремонт жилого помещения

_________________________________________________________________

                 (Наименование вида работ)

 за счет средств местного бюджета, согласно программе

"Социальная поддержка отдельных категорий населения

муниципального образования город Новороссийск".

 Для рассмотрения моего заявления предоставляю следующие

документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1.
...

 Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

 Прошу оповестить о результате рассмотрения заявления

следующим способом:

/--\ посредством личного обращения в муниципальное

|  | казенное учреждение "Территориальное управление

\--/ по взаимодействию администрации города с населением";

/--\

|  | в форме электронного документа;

\--/

/--\

|  | в форме документа на бумажном носителе;

\--/

я, __________________________________________________________________

_______________, паспорт ___________________________________________,

выдан ______________________________________________________________,

даю свое согласие руководителю муниципального казенного учреждения

"Территориальное управление по взаимодействию администрации города

с населением" в целях оказания меры социальной поддержки в виде

организации мероприятий по проведению текущего ремонта жилых

помещений участникам и инвалидам Великой Отечественной

войны 1941 - 1945 годов, на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку (включая сбор,

запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя,

отчество; год, месяц, дата рождения; постоянная регистрация по

месту жительства; семейное, социальное положение; доходы;

номер, кем и когда выдан паспорт) в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных". Согласие бессрочное.

 Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", осуществляется на основании заявления, поданного

в уполномоченный орган.

Расписка-уведомление

Документы гр. _________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление и документы для рассмотрения вопроса о предоставлении

меры социальной поддержки в виде организации мероприятий по

проведению текущего ремонта жилых помещений участникам и

инвалидам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов

Получил: Гл. специалист

МКУ "Территориальное

управление по взаимодействию

администрации

города с населением"       ______________        _____________

                               подпись                  ФИО

дата

Заместитель главы муниципального образования

Н.В. Майорова