Приложение. Заявление о предоставления бесплатного набора продуктов питания взамен обеспечения горячим питанием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение

к Порядку обеспечения бесплатным

набором продуктов питания обучающихся,

за исключением обучающихся с ограниченными

возможностями здоровья, по образовательным

программам начального общего образования

в муниципальных образовательных организациях,

расположенных в труднодоступных и отдаленных

сельских населенных пунктах Красноярского края,

указанных в пункте 1 статьи 14.5 Закона

Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961

"О защите прав ребенка", взамен обеспечения

бесплатным горячим питанием

                          Руководителю уполномоченного

                          исполнительно-распорядительного

                          органа местного самоуправления

                          муниципального района

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          _______________________________________________

                                           заявителя)

                            Заявление

         о предоставления бесплатного набора продуктов питания

                  взамен обеспечения горячим питанием

     В соответствии с пунктом 1 статьи 14.5  Закона Красноярского края от

02.11.2000  N 12-961  "О защите прав ребенка"  прошу  предоставить  набор

продуктов питания взамен обеспечения горячим питанием.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

       фамилия, которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                        (место рождения)

_________________________________________________________________________

                               (пол)

_________________________________________________________________________

                           (гражданство)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

              (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                        (класс, группа)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)(1)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

              по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                   наименование выдавшего органа)(2)

     4.  Категории  лиц, к которым относится обучающийся (нужное отметить

знаком "V"):

     обучающийся    по    образовательным  программам  начального  общего

образования

     5.  Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     6.  Уведомление  о  предоставлении  или  об  отказе в предоставлении

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     7.  Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении предоставления

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить в первом

столбце знаком "V"):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     С    Порядком   обеспечения  бесплатным  набором  продуктов  питания

обучающихся,  за  исключением  обучающихся  с ограниченными возможностями

здоровья,  по  образовательным программам начального общего образования в

муниципальных      образовательных    организациях,    расположенных    в

труднодоступных  и  отдаленных  сельских населенных пунктах Красноярского

края,   указанных   в пункте 1 статьи 14.5  Закона  Красноярского края от

02.11.2000  N  12-961  "О  защите  прав  ребенка",   взамен   обеспечения

бесплатным  горячим  питанием,  утвержденным Правительством Красноярского

края, ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных в настоящем заявлении,  а также в документах,  представленных с

настоящим заявлением.

     К    заявлению    прилагаются     документы     (копии   документов)

на ____________ листах.

"___" _________________ 20____ года ____________/ _______________________

                                      (подпись)        (расшифровка)

______________________

     (1)  Заполняется  в случаях, если заявителем является родитель (иной

законный представитель) обучающегося.

     (2)  Заполняется  в случаях, если заявителем является уполномоченный

родителем   (иным  законным  представителем)  обучающегося  на  основании

доверенности представитель.

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:

Дата ___________________

ФИО специалиста ___________________ Подпись специалиста _________________