Приложение. Заявление о предоставлении бесплатного набора продуктов питания для приготовления горячего завтрака и горячего обеда без взимания платы взамен обеспечения горячим питанием

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обеспечения обучающихся

с ограниченными возможностями здоровья

в муниципальных общеобразовательных

организациях, расположенных

в труднодоступных и отдаленных сельских

населенных пунктах Красноярского края,

не проживающих в интернатах, указанных

в пункте 9 статьи 14 Закона Красноярского края

от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка",

набором продуктов питания для приготовления

горячего завтрака и горячего обеда без взимания

платы взамен обеспечения бесплатным горячим

питанием

                          Руководителю уполномоченного

                          исполнительно-распорядительного

                          органа местного самоуправления

                          муниципального района

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                            заявителя)

                            Заявление

        о предоставлении бесплатного набора продуктов питания

         для приготовления горячего завтрака и горячего обеда

        без взимания платы взамен обеспечения горячим питанием

     В  соответствии  с  пунктом 9 статьи 14 Закона Красноярского края от

02.11.2000  N  12-961  "О  защите  прав ребенка" прошу предоставить набор

продуктов питания взамен обеспечения горячим питанием.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая

                  была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                          (место рождения)

_________________________________________________________________________

                                (пол)

_________________________________________________________________________

                             (гражданство)

_________________________________________________________________________

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

    серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                           (класс, группа)

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

         документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)(1)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

        (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

            по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                    наименование выдавшего органа)(2)

     4.  Категории  лиц, к которым относится обучающийся (нужное отметить

знаком "V"):

     с ограниченными возможностями здоровья.

     5.  Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     6.  Уведомление  о  предоставлении  или  об  отказе в предоставлении

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     7.  Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении предоставления

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить в первом

столбце знаком "V"):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     С  Порядком  обеспечения  обучающихся  с ограниченными возможностями

здоровья  в муниципальных общеобразовательных организациях, расположенных

в  труднодоступных и отдаленных сельских населенных пунктах Красноярского

края,  не проживающих в интернатах, указанных в пункте 9 статьи 14 Закона

Красноярского  края  от  02.11.2000  N  12-961  "О  защите прав ребенка",

набором  продуктов питания для приготовления горячего завтрака и горячего

обеда  без взимания платы взамен обеспечения бесплатным горячим питанием,

утвержденным Правительством Красноярского края, ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  выражаю согласие на обработку персональных данных,

указанных в настоящем заявлении,  а также в документах,  представленных с

настоящим заявлением.

     К    заявлению    прилагаются     документы     (копии   документов)

на ____________ листах.

"__" ________________ 20____ года _____________/ ________________________

                                    (подпись)          (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

                        Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:

Дата __________________

ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста ______________

___________________

     (1)  Заполняется  в случаях, если заявителем является родитель (иной

законный представитель) обучающегося.

     (2)  Заполняется  в случаях, если заявителем является уполномоченный

родителем  (иным  законным представителем) обучающегося или обучающимся в

случае  достижения  им  полной  дееспособности  на основании доверенности

представитель.