Приложение. Заявление о предоставлении бесплатного набора продуктов питания для предоставления завтрака без взимания платы взамен обеспечения горячим завтраком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку обеспечения обучающихся

в муниципальных общеобразовательных

организациях, расположенных

в труднодоступных и отдаленных сельских

населенных пунктах Красноярского края,

указанных в пункте 2 статьи 11 Закона

Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961

"О защите прав ребенка", набором продуктов

питания для предоставления завтрака

без взимания платы взамен обеспечения

горячим завтраком

                          Руководителю уполномоченного

                          исполнительно-распорядительного

                          органа местного самоуправления

                          муниципального района

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                             заявителя)

                             Заявление

          о предоставлении бесплатного набора продуктов питания

             для предоставления завтрака без взимания платы

                  взамен обеспечения горячим завтраком

     В соответствии с пунктами 2, 7 статьи 11 Закона  Красноярского  края

от 02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка" прошу  предоставить  набор

продуктов питания взамен обеспечения горячим завтраком.

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

             которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                         (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                         (место рождения)

_________________________________________________________________________

                               (пол)

_________________________________________________________________________

                            (гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                 (адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                          (класс, группа)

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

               (адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________.

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

 серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)(1)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________________________________________________

                          (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

           по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                 наименование выдавшего органа)(2)

     4.  Категории  лиц, к которым относится обучающийся (нужное отметить

знаком "V"):

     из  семей  со среднедушевым доходом семьи ниже величины прожиточного

минимума, установленной в районах края на душу населения;

     из  многодетных семей со среднедушевым доходом семьи, не превышающим

1,25  величины  прожиточного  минимума,  установленной  в районах края на

душу населения;

     воспитывающиеся  одинокими  родителями  в  семьях  со  среднедушевым

доходом  семьи,  не  превышающим  1,25  величины  прожиточного  минимума,

установленной в районах Красноярского края на душу населения;

     из  семей,  находящихся  в  социально  опасном  положении, в которых

родители  или иные законные представители несовершеннолетних не исполняют

своих  обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или)

отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними.

     5.  Уведомление о принятом решении об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     6.  Уведомление  о  предоставлении  или  об  отказе в предоставлении

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     7.  Уведомление  о  принятом  решении  о  прекращении предоставления

набора продуктов питания обучающемуся прошу направить (указать):

по почтовому адресу:

по адресу электронной почты:

в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций):

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (функций):

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

обучающемуся  индивидуального  лицевого  счета  (нужное отметить в первом

столбце знаком "V"):

	в отношении обучающегося открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении обучающегося не открыт индивидуальный лицевой счет

     9. Сведения о составе семьи обучающегося:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) члена семьи	Степень родства*	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (место пребывания)	Место работы (место обучения)

_______________

     *  Указываются  сам  обучающийся и состав его семьи, учитываемый при

исчислении    среднедушевого   дохода  семьи  для  определения  права  на

получение  набора продуктов питания взамен обеспечения бесплатным горячим

питанием,    в  соответствии  с  Порядком  учета  и  исчисления  величины

среднедушевого  дохода  семьи  для  определения  права  на  получение мер

социальной  поддержки,  предусмотренных пунктами 2, 3, 7, 8, 11 статьи 11

Закона   Красноярского  края  от  02.11.2000  N  12-961  "О  защите  прав

ребенка",  утвержденным  постановлением  Правительства Красноярского края

от 14.09.2021 N 628-п.

     10.  Сведения  о доходах обучающегося, указанного в пункте 2 Порядка

обеспечения      обучающихся    в    муниципальных    общеобразовательных

организациях,  расположенных  в  труднодоступных  и  отдаленных  сельских

населенных  пунктах  Красноярского  края,  указанных в пункте 2 статьи 11

Закона   Красноярского  края  от  02.11.2000  N  12-961  "О  защите  прав

ребенка",  набором  продуктов  питания  для  предоставления  завтрака без

взимания   платы  взамен  обеспечения  горячим  завтраком,  утвержденного

Правительством  Красноярского  края,  и членов его семьи за три последних

календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления(3):

Вид дохода	Величина дохода(4) (руб.)

     При  изменении доходов и (или) состава семьи обязуюсь не позднее чем

в    трехмесячный    срок    письменно    информировать    уполномоченный

исполнительно-распорядительный        орган    местного    самоуправления

муниципального района, муниципальную общеобразовательную организацию.

     С       Порядком    обеспечения    обучающихся    в    муниципальных

общеобразовательных   организациях,  расположенных  в  труднодоступных  и

отдаленных  сельских  населенных  пунктах Красноярского края, указанных в

пункте  2  статьи  11 Закона Красноярского края от 02.11.2000 N 12-961 "О

защите  прав  ребенка",  набором  продуктов  питания  для  предоставления

завтрака   без  взимания  платы  взамен  обеспечения  горячим  завтраком,

утвержденным Правительством Красноярского края, ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь  статьей 9  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", выражаю согласие  на обработку персональных данных,

указанных в настоящем заявлении,  а также в документах,  представленных с

настоящим заявлением.

     К     заявлению    прилагаются    документы    (копии    документов)

на ____________ листах.

"__" _____________ 20____ года _____________/ ___________________________

                                 (подпись)            (расшифровка)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Линия отрыва

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук на _________ листах принял:

Дата ___________________

ФИО специалиста _____________________ Подпись специалиста _______________

_______________

     (1)  Заполняется  в случаях, если заявителем является родитель (иной

законный представитель) обучающегося.

     (2)  Заполняется  в случаях, если заявителем является уполномоченный

родителем  (иным  законным представителем) обучающегося или обучающимся в

случае  достижения  им  полной  дееспособности  на основании доверенности

представитель.

     (3)   Заполняется  в  случае  обращения  за  предоставлением  набора

продуктов  питания  обучающихся,  указанных  в  подпунктах  1-3  пункта 2

Порядка.

     Указанию  подлежат сведения о доходах всех членов семьи обучающихся,

указанных    в   подпунктах  1-3  пункта  2  Порядка,  за  три  последних

календарных  месяца,  предшествующих месяцу подачи заявления, указанные в

пункте 6 Порядка (при их наличии).

     (4)  Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

официальному    курсу    Центрального    банка    Российской   Федерации,

установленному на дату фактического получения денежных средств.