Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 13 апреля 2022 г. N 670

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                      __________________________________________________

                       (указывается ОМСУ либо наименование организации,

                          участвующей в предоставлении муниципальной

                                          услуги)

                      от _______________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического

                                            лица,

                      __________________________________________________

                                       место жительства,

                      __________________________________________________

                        вид документа, удостоверяющего личность, серия,

                                          номер,

                      __________________________________________________

                           кем и когда выдан - для физического лица;

                      __________________________________________________

                      полное наименование юридического лица, должность,

                      __________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя,

                      __________________________________________________

                        уполномоченного лица, ОГРН, ИНН (за исключением

                                    случаев обращения

                      __________________________________________________

                            иностранного юридического лица) - для

                                     юридического лица)

                      __________________________________________________

                          (почтовый и (или) адрес электронной почты)

                      __________________________________________________

                                          (телефон)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного участка

со следующими характеристиками:

1) местоположение земельного участка: _________________________________,

                                          (адрес земельного участка)

2)  кадастровый  номер  земельного   участка, если  его  границы  такого

земельного  участка  подлежат  уточнению  в  соответствии с  Федеральным

законом    от   13.07.2015 N 218-ФЗ   "О   государственной   регистрации

недвижимости": ________________________________________________________,

3) реквизиты решения об утверждении проекта  межевания  территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка предусмотрено указанным

проектом: ______________________________________________________________

                               (дата, номер,

_______________________________________________________________________,

                            кем принято решение)

4) кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

участков, из которых в соответствии с проектом  межевания территории, со

схемой  расположения  земельного  участка или с проектной  документацией

лесных  участков  предусмотрено  образование  испрашиваемого  земельного

участка, в случае, если  сведения о таких  земельных участках  внесены в

Единый государственный реестр недвижимости: ___________________________,

5) основание предоставления земельного  участка без проведения торгов из

числа  предусмотренных  пунктом 2 статьи 39.3,  статьей 39.5,  пунктом 2

статьи 39.6  или  пунктом 2 статьи 39.10 Земельного  кодекса  Российской

Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ: _____________________________________,

6) вид права, на котором  заявитель желает приобрести земельный участок:

_______________________________________________________________________,

7) цель использования земельного участка: _____________________________,

8) реквизиты решения об изъятии  земельного  участка для государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для  государственных   или

муниципальных нужд: ___________________________________________________,

                             (дата, номер, кем принято решение)

9)  реквизиты   решения   об  утверждении   документа   территориального

планирования  и (или)  проекта  планировки   территории в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения   объектов,

предусмотренных      указанными     документом     и (или)     проектом:

_______________________________________________________________________.

                     (дата, номер, кем принято решение)

     Настоящим заявлением выражаю согласие на утверждение ______________

(указывается    наименование     органа     местного     самоуправления,

предоставляющего муниципальную услугу) иного варианта схемы расположения

земельного участка (при несогласии зачеркнуть).

     Способ направления результата муниципальной услуги:

/-\ в форме документа на бумажном  носителе посредством выдачи заявителю

\-/ (представителю   заявителя)  лично  через   отдел  приема  и  выдачи

документов;

/-\ направление заказным  письмом по  указанному в  заявлении  почтовому

\-/ адресу;

/-\ путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

\-/

/-\ в  форме  электронного  документа с  использованием   информационно-

\-/ телекоммуникационных   сетей   общего  пользования,  в   том   числе

региональной    государственной     информационной    системе    "Портал

государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области;

/-\ на  адрес  электронной  почты,  в том числе  кадастрового  инженера,

\-/ оказывающего услугу по подготовке межевого плана, в электронном виде

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю  согласие  на обработку  моих  персональных  данных, в  том числе на

передачу третьим лицам моих  персональных данных (фамилия, имя, отчество

гражданина,  паспортные   данные   гражданина,  наименование  (фирменное

наименование)  юридического лица, фамилия, имя,  отчество  руководителя,

мой адрес и другие данные, позволяющие  идентифицировать меня): - для их

обработки (систематизации, накопления, хранения,  уточнения (обновления,

изменения), использования,  уничтожения) в  целях реализации моих прав и

контроля за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления

третьими лицами Комиссии; - для  подготовки и  направления  обоснованных

ответов  третьим  лицам по  заявлениям  третьих  лиц,  в  том  числе  по

заявлениям,  поданным  в  порядке,  установленном   Федеральным  законом

от 02.05.2006  N 59-ФЗ  "О   порядке   рассмотрения   обращений  граждан

Российской Федерации".

Заявитель: _________________________________________   _________________

               (Ф.И.О., должность представителя            (подпись)

            юридического лица, Ф.И.О. физического

                   лица или его представителя)

"___" ____________ 20___ г.