Приложение N 2. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги по переводу жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                 На предоставление муниципальной услуги

            по переводу жилого помещения в нежилое помещение

                           В Администрацию города Губкинского

                           ______________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                           от Иванова Ивана Ивановича

                           *_____________________________________________

                             (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                           паспорт N ХХХХ серия ХХХХХ от (дата),

                           (кем выдан)___________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           доверенность N ХХХХХХ от (дата)

                           ______________________________________________

                              (реквизиты документа, на основании которых

                                          представляет интересы)

                           N ХХХХХХХХХХХХ от (дата)

                           ______________________________________________

                                      (рег. номер записи ЕГРЮЛ,

                                        ИНН налогоплательщика)

                           почтовый адрес: 629830, ЯНАО г. Губкинский,

                           микрорайон 7, дом 1, кв. N 16

                           контактный телефон 8922ХХХХХХХ

                           адрес электронной почты: 158ivanov@mail

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

72.4 кв. м,    находящееся    по   адресу:  629830,  ЯНАО  г. Губкинский,

микрорайон 7, дом 1, кв. N 1

     в    целях  использования  помещения  в  качестве  административного

помещения

     (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) свидетельство N ХХХХХХХХ от (дата) (копия на одном листе);

     2)  кадастровый  паспорт земельного участка N ХХХХХ от (дата) (копия

на 2-х листах);

     3) технический паспорт N ХХХХ от (дата) (копия на 18-ти листах).

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  |через МФЦ

|--|

|Х |по месту нахождения Уполномоченного органа

|--|

|  |с использованием средств почтовой связи

\--/

"08" января 2022 г.

Заявитель (представитель)

Иванов Иван Иванович

__________________________________________________ ______________________

       (фамилия, имя, отчество полностью)                (подпись)