Приложение N 3. Заявление о переводе нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                на предоставление муниципальной услуги

                           В ____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                           от *__________________________________________

                              (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                        представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                       (рег. номер записи ЕГРЮЛ,

                                         ИНН налогоплательщика)

                           Почтовый адрес:_______________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           адрес электронной почты:______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  |через МФЦ

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа

|--|

|  |с использованием средств почтовой связи

\--/

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

     * Указывается:

     собственник нежилого помещения;

     собственники  нежилого помещения, находящегося в общей собственности

двух  и  более  лиц  (если  ни  один  из  собственников  либо иных лиц не

уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

     для  физических  лиц:  фамилия,  имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

     для    представителя    физического  лица:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

     для  юридических  лиц:  наименование, организационно-правовая форма,

адрес  места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     **  Указывается  при  возможности  направления заявителю документов,

являющихся    результатом    предоставления    муниципальной   услуги,  в

электронной форме