Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в
нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

               На предоставление муниципальной услуги

                           В ____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                           от *__________________________________________

                              (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина)

                           ______________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                             (реквизиты документа, на основании которых

                                        представляет интересы)

                           ______________________________________________

                                       (рег. номер записи ЕГРЮЛ,

                                         ИНН налогоплательщика)

                           Почтовый адрес:_______________________________

                           контактный телефон ___________________________

                           адрес электронной почты:______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  перевести жилое помещение в нежилое помещение, общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

     4)__________________________________________________________________

     5)__________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/--\

|  |через МФЦ

|--|

|  |по месту нахождения Уполномоченного органа

|--|

|  |с использованием средств почтовой связи

\--/

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

"___" ___________