Приложение 4. Извещение о случае присасывания клеща в загородном учреждении отдыха и оздоровления детей

Приложение 4

                          Извещение

    о случае присасывания клеща в загородном учреждении

                      отдыха и оздоровления детей

1. Наименование учреждения: _____________________________________________

2. Адрес (расположение) учреждения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Населенный пункт, административная территория края ______________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. пострадавшего: ________________________________________________

4. Домашний адрес пострадавшего: ________________________________________

5. Возраст (лет): _______________________________________________________

Вес (кг): _______________________________________________________________

6. Присасывание клеща произошло: на территории, вне территории учреждения

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

7. Дата присасывания клеща: _____________________________________________

8. Дата удаления клеща: _________________________________________________

Клещ исследован лабораторно: ____________________________________________

9. на антиген вируса КЭ,  на  боррелии, не обследован ___________________

_________________________________________________________________________

                                  (нужное подчеркнуть)

     N исследованного клеща: ____________________________________________

     10. Дата исследования клеща в лаборатории:  ________________________

     11. Адрес лаборатории: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат исследования клеща: ______________________________________

_________________________________________________________________________

12. отрицательный,  обнаружен  антигенвируса КЭ,   обнаружены    боррелии

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

     13 Иммуноглобулин: не введен, введен _______________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

Дата: _______________ Доза: _____________________ Титр: _________________

     14 Антибиотикотерапия (нужное подчеркнуть): ________________________

                                                  проведена, не проведена

     15. Извещение составил(а): _________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Должность, Ф.И.О., контактный телефон

     16. Дата: _________________  Подпись: ______________________________