Приложение

Приложение
к распоряжению
администрации города Перми
от 18.04.2022 N 33

                           Типовая форма

   согласия на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

            персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

     номер телефона____________________________, адрес электронной  почты

или почтовый адрес: ____________________________________________________,

     в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона  от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в  своем

интересе даю свое согласие на обработку персональных данных,  разрешенных

для распространения:

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (далее - Оператор).

     (наименование, адрес, указанный  в  Едином  государственном  реестре

юридических  лиц,  идентификационный  номер  налогоплательщика,  основной

государственный регистрационный номер  функционального,  территориального

органа или администрации города Перми в случае,  если  согласие  получает

функциональное подразделение администрации города Перми)

     Сведения об информационных ресурсах Оператора,  посредством  которых

будут осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

     1)_________________________________________________________________;

     (указывается адрес, состоящий из наименования  протокола  (http  или

https), сервера (www), домена, имени каталога  на  сервере  и  имя  файла

веб-страницы)

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     Цели обработки персональных данных:

     1)_________________________________________________________________;

     (указываются цели обработки персональных данных)

     2)_________________________________________________________________.

     Категории и  перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых

дается согласие:

N	Категория персональных данных*(1)	Перечень персональных данных*(2)	Согласие на распространение персональных данных (да/нет*(3)	Запреты*(4) (1/2/ не устанавливаю)*	Условия обработки*(5) (1/2/3/не устанавливаю)*
1

     -----------------------------------

     1 Указывается категория  персональных  данных  (общие,  специальные,

биометрические).

     2  Указываются  персональные  данные,  в  отношении  которых  дается

согласие, из числа следующего: 1)  общие  персональные  данные:  фамилия,

имя, отчество (при наличии), год, месяц, дата рождения,  место  рождения,

адрес, семейное положение, образование, профессия, социальное  положение,

доходы, другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных; 2)

специальные  категории   персональных   данных:   расовая,   национальная

принадлежности,  политические  взгляды,   религиозные   или   философские

убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о  судимости;  3)

биометрические персональные данные.

     3 При проставлении отметки "нет" персональные данные  обрабатываются

Оператором без права распространения.

     4 Установленные запреты (не  распространяются  на  случаи  обработки

персональных данных в  государственных,  общественных  и  иных  публичных

интересах, определенных законодательством Российской Федерации):

     1 - на передачу (кроме предоставления доступа)  персональных  данных

Оператором неограниченному кругу лиц;

     2 - на обработку или условия  обработки  (кроме  получения  доступа)

персональных данных неограниченным кругом лиц.

     5  Установленные  условия  обработки   (кроме   получения   доступа)

персональных данных неограниченным кругом лиц,  (не  распространяются  на

случаи обработки персональных данных в  государственных,   общественных и

иных  публичных  интересах,  определенных  законодательством   Российской

Федерации):

     1 - персональные данные могут передаваться Оператором, только по его

внутренней сети, обеспечивающей  доступ  к  информации  лишь  для  строго

определенных сотрудников;

     2  -   персональные   данные   могут   передаваться     Оператором с

использованием информационно-телекоммуникационных сетей;

     3 - без передачи полученных персональных данных.

     * Заполняется по желанию субъекта персональных данных.

     Настоящее согласие действует с "___" ___________ 20 __ года.

     Настоящее согласие дано на срок ____________________________________

     (указать  определенный  период  времени  или  дату   окончания срока

действия).

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  путем  подачи  письменного

заявления в адрес Оператора.

__________________________    _____________   "___" ________ 20 __ г.

 (фамилия, имя, отчество         подпись

 (при наличии) субъекта

 персональных данных

 или его представителя)