Приложение N 1. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования

Приложение N 1
к Положению по осуществлению общественного
наблюдения при проведении государственной
итоговой аттестации по образовательным
программам основного общего образования
в Республике Адыгея

                                Заявление

     об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя

  при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным

                 программам основного общего образования

в Министерство образования и науки Республики Адыгея

(наименование аккредитующего органа)

от _________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                    гражданина или доверенного лица)

Доверенность уполномоченного лица от "__" _____________ г. N _______

                           (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ______ N ______

выдан ___________________________________________ код ______________

            (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "__" ______________ ___ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. _____________________

ул. ______________________ дом ____ корпус ______ квартира _________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. _________

ул. ________________________ дом ______ корпус ______ квартира _____

Контактный телефон: ________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя (**):

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем

месте (местах) проведения ГИА:

 пункте проведения экзаменов (ППЭ)    _____________ _______________

                                         (указать N)  (указать даты)

 региональном центре обработки информации _________________________

(РЦОИ)

 месте работы предметных комиссий (ПК)  ___________________________

                                                (указать даты)

 месте работы конфликтной комиссии (КК) ___________________________

                                                (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА (*):

__________________________________________________________________

              (указать наименование населенного пункта)

__________________________________________________________________

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой

аттестации по образовательным программам основного общего образования,

утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и

Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки Порядком

проведения государственной итоговой аттестации по образовательным

программам основного общего образования, утвержденным совместным приказом

Минпросвещения России и Рособрнадзора от 07.11.2018 N 189/1513:

____________________________________________________________________

                  (подпись заявителя/расшифровка)

____________________________________________________________________

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие) (*