Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 01.03.2022 N 82

Приложение N 4
к Порядку и условиям назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта (в редакции приказа
Департамента труда и социальной
защиты населения города Севастополя
от 01.03.2022 N 82)

Программа социальной адаптации малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (далее - Программа)

Заявитель	_____________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
Разработчик Программы	______________________________________________________________ (наименование органа социальной защиты)
Цель Программы	стимулировать активные действия малоимущей семьи, малоимущего одиноко проживающего гражданина по преодолению трудной жизненной ситуации ______________________________________________________________ (указать мероприятие)
Задачи Программы	разработать совместно с Заявителем мероприятия, которые направлены на преодоление им, его семьей трудной жизненной ситуации
Срок реализации Программы

                1. Дополнительная информация для

                   безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы
			месте

               2. Перечень мероприятий Программы

N п/п	Наименование, содержание мероприятия	Сроки исполнения	Исполнитель, органы (организации), предоставляющие услуги <*>

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего

сопровождение социального контракта, по проведенным

мероприятиям: __________________________________________________

________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

________________________________________________________________

                  (указать орган, организацию)

Фамилия, подпись специалиста: _______________ дата _____________

               3. Затраты на выполнение мероприятий

                Программы (для определения размера

           государственной социальной помощи на основании

            социального контракта и сроков ее выплаты -

             для граждан, которым необходимо оказание

           государственной социальной помощи на основании

             социального контракта в форме социального

              пособия для осуществления индивидуальной

                 предпринимательской деятельности)

Номер мероприятия, для выполнения которого необходимы затраты	Наименование затрат	Необходимая сумма (рублей)	Срок, в который необходимо поступление денежных средств	Необходимая периодичность поступлений (ежемесячно или единовременно)

             4. Органы (организации), взаимодействие

             с которыми необходимо в целях содействия

            в реализации Заявителем (семьей Заявителя)

             мероприятий, предусмотренных Программой

Наименование органа (организации)	Необходимые услуги

                   5. Дополнительная информация

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Решение по назначению государственной социальной помощи (номер,

дата, по итогам рассмотрения заявления):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение комиссии об эффективности мероприятий

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                    ____________________________

Секретарь комиссии:                          (подпись)

Начальник управления труда и        ____________________________

социальной защиты населения                  (подпись)

_____________________ района          Дата "__" ________ 20__

     Председатель комиссии:                 Заявитель:

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

Дата "__" _________ 20__            Дата "__" _________ 20__

Основания продления сроков реализации мероприятий по социальной

адаптации(<**>):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заключение комиссии о возможности продления сроков реализации

мероприятий

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Срок действия программы социальной адаптации

________________________________________________________________

                        (указать период)

Секретарь комиссии:                  ______________________

                                           (подпись)

Начальник управления труда и         ______________________

социальной защиты населения                (подпись)

_____________________ района         Дата "__" _______ 20__

Заключение комиссии об отсутствии необходимости продления сроков

реализации мероприятий:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Секретарь комиссии:                    _________________________

                                              (подпись)

Начальник управления труда и           _________________________

социальной защиты населения                   (подпись)

_____________________ района           Дата "__" _________ 20__

Председатель комиссии: Заявитель:

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

____________________________        ____________________________

Дата "__" _________ 20__            Дата "__" _________ 20__

------------------------------

<*> заполняется только в отношении мероприятий, для исполнения

которых услуги необходимы.

<**> - заполняется в случае рассмотрения вопроса о продлении

сроков реализации мероприятий по социальной адаптации.

------------------------------