Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 20 апреля 2022 г. N 216-пр

"Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения и
выплаты страховой пенсии по старости
спасателям профессиональных
аварийно-спасательных служб,
профессиональных аварийно-спасательных
формирований, созданных
Правительством Хабаровского края

Форма

                                Начальнику КГКУ "Управление по делам

                                 гражданской обороны, чрезвычайным

                                 ситуациям и пожарной безопасности

                                         Хабаровского края"

                                ____________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя)

                                от ________________________________,

                                проживающего по адресу: ____________

                                ____________________________________

                                паспорт: серия _______ N __________,

                                выдан _____________________________,

                                дата рождения _____________________,

                                телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне, занимающему должность _____________________

____________________________________________________________________

страховую пенсию по старости  в соответствии  с Законом Хабаровского

края от 1  марта  1996 г.  N 7  "О  защите  населения  и  территории

Хабаровского края от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера".

    Мне известно, что в случае назначения пенсии  в  соответствии  с

федеральным законодательством я обязан в 5-дневный  срок направить в

министерство социальной  защиты  Хабаровского  края  соответствующее

уведомление.

    Страховую   пенсию   по   старости  в   соответствии  с  Законом

Хабаровского края от 1  марта  1996 г. N 7  "О  защите  населения  и

территории Хабаровского края от чрезвычайных  ситуаций  природного и

техногенного характера" прошу перечислять в ________________________

                                      (указать кредитное учреждение)

на мой текущий счет N _____________________________________________,

выплачивать через отделение связи N __________ (ненужное исключить).

    К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата ___________    Заявитель    ___________________   ___________

                                 (инициалы, фамилия)    (подпись)

Документы приняты

Дата __________ _____________________ __________________ ___________

                (должность работника) (инициалы, фамилия) (подпись)"