Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородском области
от 21.03.2022 N 315-288/22П/од

Приложение 4

Данные
о выдаче лекарственного препарата Рисдиплам по состоянию на
____________________________________________________________
данные предоставляются отдельно за каждый квартал на первое число месяца, следующего за отчетным кварталом (например, на 1 апреля, на 1 июля, на 1 октября, на 1 января)

Наименование медицинской организации ____________________________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Рисдипдам	Приход		Выдано			Количество, возвращенное родителями/законными представителями ребенка (при возникновении остатка)	Причина возврата лекарственного препарата Рисдиплам	Остаток лекарственного препарата Рисдиплам в медицинской организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска	количество, уп.	наименование лекарственного препарата, дозировка, фасовка, форма выпуска	количество, уп.	до какого числа обеспечен ребенок ЛП			количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

____________________ _________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон) ___________