Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления грантов в форме
субсидий начинающим субъектам малого
и среднего предпринимательства

На бланке юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

Главе города Ноябрьска

                             ЗАЯВКА

                       на участие в отборе

     * Все поля обязательны к заполнению

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (с указанием Ф.И.О руководителя) / Ф.И.О индивидуального предпринимателя
ИНН
ОГРН
Регистрационный номер в ПФР
Почтовый адрес юридического лица / индивидуального предпринимателя
Место осуществления предпринимательской деятельности (фактический адрес местонахождения с указанием наименования региона, населенного пункта, улицы, дома, офиса)
Номер телефона / факса (Ф.И.О контактного лица)
e-mail
Вид экономической деятельности (указывается зарегистрированный в ЕГРЮЛ/ЕГРИП код ОКВЭД, по которому осуществляется деятельность)
Наличие сведений в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства
Режим налогообложения (ОСНО, УСН, ПСН)

     Прошу  предоставить  грант  начинающему  субъекту  малого и среднего

предпринимательства на начало собственного дела в размере_________рублей.

     Показатели хозяйственной деятельности:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Значение показателя
			20___ год (информация за год, предшествующий оказанию поддержки)	20___ год (год оказания поддержки)	Оценка следующего года
1.	Средняя численность работников, всего, в том числе:	чел.
	- среднесписочная численность работников
	- средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
2.	Среднемесячная заработная плата в расчете на одного работника	руб.
3.	Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С    условиями  Порядка  предоставления  грантов  в  форме  субсидий

начинающим  субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  (далее -

Порядок) полностью ознакомлен.

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие  в  отборе, подтверждаю, что

соответствую требованиям, указанным в пунктах 1.7 и 2.3 Порядка.

     Достоверность   представленной  информации  в  настоящей  заявке  на

участие в отборе и приложенных к ней документов подтверждаю и гарантирую.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку моих персональных данных

в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных",  указанных  мной  в  заявке,  а  также согласие на

публикацию    (размещение)    в  информационно-телекоммуникационной  сети

"Интернет"  информации  об  отборе,  о  поданной мной заявке на участие в

отборе,  иной  информации  обо  мне  как об участнике отбора, связанной с

соответствующим отбором.

     В  случае  получения  субсидии  выражаю  согласие  на  осуществление

главным  распорядителем  бюджетных  средств,  предоставившим  субсидию, и

органом  муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий,

целей и порядка предоставления субсидии.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

__________/ ______________/

"___" ________________ 20___ г.

М.П. (при наличии)