Приложение N 1. Заявление на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий физическим
лицам, не являющимся
индивидуальными
предпринимателями и
применяющим специальный
налоговый режим "Налог на
профессиональный доход"

                                       Главе города Ноябрьска

                                       __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на участие в отборе

     * Все поля обязательны к заполнению

Ф.И.О физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем и применяющего специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход" (далее - самозанятый гражданин)
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) самозанятого гражданина
ИНН самозанятого гражданина
Почтовый адрес самозанятого гражданина
Место осуществления деятельности самозанятого гражданина (фактический адрес местонахождения с указанием наименования региона, населенного пункта, улицы, дома, офиса)
Номер телефона самозанятого гражданина
Email самозанятого гражданина
Основной вид экономической деятельности самозанятого гражданина
Наличие сведений в Едином реестре субъектов малого и среднего предпринимательства

     Прошу предоставить грант в форме субсидии в размере ________________

___________________________________ рублей.

     Представленные средства гранта в форме субсидии будут направлены  на

__________________________________________________________________________

         (указать конкретное направление расходования средств

             согласно пункту 1.4 Порядка предоставления

             грантов в форме субсидий физическим лицам, не

           являющимся индивидуальными предпринимателями и

           применяющим специальный налоговый режим "Налог

                    на профессиональный доход")

     Перечень документов, предоставляемых к настоящей заявке:

N пп	Наименование документа
1.
2.
...

     С    условиями  Порядка  предоставления  грантов  в  форме  субсидий

физическим  лицам,  не  являющимся  индивидуальными  предпринимателями  и

применяющим   специальный  налоговый  режим  "Налог  на  профессиональный

доход" (далее - Порядок) полностью ознакомлен.

     Подавая  настоящую  заявку  на  участие  в  отборе, подтверждаю, что

соответствую  критериям  и  требованиям,  указанным  в  пунктах  1.6, 2.3

Порядка.

     Достоверность   представленной  информации  в  настоящей  заявке  на

участие в отборе и приложенных к ней документов подтверждаю и гарантирую.

     Даю  свое  согласие  на  проверку  и  обработку персональных данных,

указанных  мной  в  заявке, а также согласие на публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  о

персональных    данных,   о  подаваемой  мною  заявке,  иной  информации,

связанной  с  настоящим  отбором  заявок на предоставление гранта в форме

субсидии.

     К настоящей заявке прилагаю документы согласно описи на ____ л.

Подпись физического лица ____________ /___________________________/

                                          расшифровка подписи

Дата подачи заявки "____" __________ 20_____ г.