Приложение N 3. Акт выездного обследования

Приложение N 3
к порядку
оформления задания на проведение
Министерством жилищно-коммунального хозяйства
и гражданской защиты населения Пензенской области
контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом и актов по результатам
проведения таких мероприятий при осуществлении
регионального государственного лицензионного контроля
за осуществлением предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Форма акта

         ___________________________________________________

             (наименование органа исполнительной власти)

                     Акт выездного обследования

                 от "____" ____________ ____ г. N ____

_________________________________________________________________________

                      (место составления акта)

     1. Выездное   обследование   проведено  в  соответствии  с  заданием

на проведение контрольного (надзорного)  мероприятия  без  взаимодействия

с контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

  (указывается ссылка на задание Министра (первого заместителя Министра)

         на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

              без взаимодействия с контролируемым лицом)

     2. Выездное обследование проведено в рамках:

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование вида государственного контроля (надзора)

     3. Выездное обследование проведено:

     1) _________________________________________________________________

         (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

            инспектора (инспекторов), уполномоченного (уполномоченных)

                      на проведение выездного обследования)

     4. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

      (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

  или наименование организации, индивидуальный номера налогоплательщика

     организации, адрес организации (ее филиалов, представительств,

         обособленных структурных подразделений), в отношении

              которого проведено выездное обследование)

     5. Выездное обследование проведено по адресу (местоположение):

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес (местоположение) места осуществления контролируемым

  лицом деятельности или адрес (местоположение) нахождения иных объектов

      контроля, в отношении которого проведено выездное обследование)

     6. Выездное обследование проведено в срок:

с "_____" _____________ _____ г.

по "____" _____________ _____ г.

_________________________________________________________________________

          (указывается срок проведения выездного обследования)

     7. При  проведении  выездного   обследования   совершены   следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) _________________________________________________________________

     8. По результатам проведения выездного обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается вывод по результатам проведения выездного обследования:

      1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований;

   2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

 обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной

    единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование,

сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования)

     9. К настоящему акту прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

            (указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра,

              протокол инструментального обследования), составленные

            по результатам проведения контрольных (надзорных) действий,

                  а также документы и иные материалы, являющиеся

                доказательствами нарушения обязательных требований)

_______________________________________             _____________________

   фамилия, имя, отчество инспектора,                    (подпись)

   проводившего выездное обследование