Приложение N 8. Протокол инструментального обследования

Приложение N 8
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти)

                 Протокол инструментального обследования

               к акту ____________________________________

               от "____" __________ ______ г. N __________

_________________________________________________________________________

                        (место составления протокола)

Инструментальное обследование начато   ___ ч. ___ мин. "__" _____ 20__ г.

Инструментальное обследование окончено ___ ч. ___ мин. "__" _____ 20__ г.

Инструментальное обследование проведено: ________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

      (указываются наименование организации, индивидуальный номер

      налогоплательщика организации, адрес организации (ее филиалов,

        представительств, обособленных структурных подразделений))

Место проведения инструментального обследования: ________________________

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

От контролируемого лица присутствуют: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, либо его

    представителя (с указанием даты и номера доверенности, либо иного

        документа, на основании которого представляются интересы))

С участием специалиста: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста, наименование и номер

                   документа, удостоверяющего личность)

Инструментальное обследование проведено в отношении: ____________________

_________________________________________________________________________

      (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов),

      в отношении которого проведено инструментальное обследование)

Инструментальное  обследование   проведено  с  использованием  следующего

(следующих) специального оборудования / технических приборов: ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Методика инструментального обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В результате инструментального обследования установлено: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (результат инструментального обследования описывается с обязательным

   указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

     контролю (надзору) при проведении инструментального обследования,

        и фактического значения (значений) показателей, полученного

         при инструментальном обследовании, выводами о соответствии

           (несоответствии) этих показателей установленным нормам,

            а также иными сведениями, имеющими значение для оценки

                  результатов инструментального обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(-ись): ________________

________________________________________________________________________,

                  (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (чертежи, схемы, планы и т.п.)

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

______________________________________________   ________________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводящего           (подпись)

      контрольное (надзорное) мероприятие

______________________________________________   ________________________

 фамилия, имя, отчество контролируемого лица,            (подпись)

            либо его представителя

______________________________________________   ________________________

      фамилия, имя, отчество специалиста                 (подпись)