Приложение N 6. Протокол осмотра

Приложение N 6
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

_________________________________________________________________________

              (наименование органа исполнительной власти)

                            Протокол осмотра

              к акту ____________________________________

              от "____" __________ ______ г. N __________

_________________________________________________________________________

                     (место составления протокола)

Осмотр начат         ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр окончен       ___ ч. ___ мин. "___" _______ 20__ г.

Осмотр проведен: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность инспектора, уполномоченного

          на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Место проведения осмотра: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

От контролируемого лица присутствуют*: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица,

     либо его представителя (с указанием даты и номера доверенности

  либо иного документа, на основании которого представляются интересы))

Осмотром установлено: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Пояснения контролируемого лица (его представителя)*: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          _______________________________________________

                          (подпись контролируемого лица / представителя)*

В ходе осмотра проводилась(-ись): _______________________________________

                                     (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

результаты которой (которых) являются приложением к протоколу.

Замечания к протоколу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________   _______________________

фамилия, имя, отчество инспектора, проводившего         (подпись)

      контрольное (надзорное) мероприятие

_______________________________________________   _______________________

  фамилия, имя, отчество контролируемого лица,          (подпись)

            либо его представителя*

-----------------------------

* Не заполняется при проведении выездного обследования