Приложение N 14. Согласие на передачу сведений о личности

Приложение N 14
к приказу
Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты населения
Пензенской области

Форма

Согласие на передачу сведений о личности

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указывается ФИО заявителя)

паспорт серия ________ номер __________, выдан "___" ___________ _____ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

номер   телефона,   адрес   электронной   почты   или   почтовый   адрес:

________________________________________________________________________,

действуя  свободно,  своей  волей  и  в своем  интересе, выражаю согласие

Министерству  жилищно-коммунального  хозяйства   и   гражданской   защиты

населения  Пензенской  области (440000, г. Пенза, ул. Московская, д. 110,

E-mail: mingkh.pnz@yandex.ru, https://uprgkh.pnzreg.ru/,  ИНН 5836675975,

ОГРН 1165835051447)  на передачу сведений о себе: фамилия, имя, отчество,

адрес  проживания,   как   лица,   направившего   заявление   (обращение)

___________________________________________________, в целях рассмотрения

     (указать входящий номер и дату обращения)

возможности    проведения    контрольного    (надзорного)     мероприятия

контролируемому лицу.

     Согласие  дано  на период  рассмотрения обращения и (или) проведения

контрольного (надзорного) мероприятия, включая оформление результатов его

проведения, либо до момента отзыва согласия путем направления письменного

обращения в Министерство.

"___" __________ 20__ г.

     ______________________                  _______________________

           (подпись)                           (инициалы, фамилия)