Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 1

к Порядку

                           В администрацию городского округа Долгопрудный

                                 от _____________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (почтовый адрес)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (контактный телефон)

                                 ________________________________________

                                 (документ, удостоверяющий личность)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне _____________________ компенсацию расходов по

                              (полную/частичную)

оплате __________________________________________________________________

      (арендной платы/жилого помещения и коммунальных услуг/проезда)

за период с __________________ 20 ___ г. по _________________ 20 ___ г.

     Прошу перечислить компенсацию расходов на мой лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации,

                   реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________;

4.______________________________________________________________________;

5.______________________________________________________________________;

6.______________________________________________________________________;

7.______________________________________________________________________;

8.______________________________________________________________________;

9. _____________________________________________________________________;

10. ____________________________________________________________________.

"__" _______________ 20__ г. Подпись ____________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выдан ________________, даю свое согласие

администрации городского округа Долгопрудный, в целях  оказания  мне  мер

социальной поддержки, на автоматизированную, а  также  без  использования

средств автоматизации обработку (включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  извлечение,  использование,  передачу,

обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих  персональных

данных (фамилия, имя, отчество; год,  месяц,  дата  рождения;  постоянная

регистрация по месту жительства; номер, кем и когда выдан паспорт,  номер

СНИЛС) в соответствии с Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

     Согласие   дано  сроком  на  5  лет  (соответствует  сроку  хранения

персонального    дела)   и  может  быть  отозвано  в  любое  время  путем

письменного уведомления об этом.

_____________________                ____________________________________

  (подпись заявителя)                         (Ф.И.О. заявителя, дата)