Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной/ежемесячной мере социальной поддержки

Приложение 2

к Порядку

                           В администрацию городского округа Долгопрудный

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                              ___________________________________________

                                                 фактического проживания)

                              ___________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                              ___________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне _____________________________________ выплату

                              (единовременную / ежемесячную)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить выплату на мой лицевой счет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать N лицевого счета, открытого в кредитной организации,

                   реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2.______________________________________________________________________;

3.______________________________________________________________________;

4.______________________________________________________________________;

5.______________________________________________________________________;

6.______________________________________________________________________;

7.______________________________________________________________________;

8.______________________________________________________________________;

9. _____________________________________________________________________;

10. ____________________________________________________________________.

"__" _______________ 20 __г Подпись ____________________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

паспорт _______________________, выдан _______________, даю свое согласие

администрации городского округа Долгопрудный, в целях  оказания  мне  мер

социальной поддержки, на автоматизированную, а  также  без  использования

средств автоматизации обработку (включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  извлечение,  использование,  передачу,

обезличивание, блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих  персональных

данных (фамилия, имя, отчество;  год, месяц,  дата  рождения;  постоянная

регистрация по месту жительства; номер, кем и когда выдан паспорт,  номер

СНИЛС) в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

     Согласие   дано  сроком  на  5  лет  (соответствует  сроку  хранения

персонального    дела)   и  может  быть  отозвано  в  любое  время  путем

письменного уведомления об этом.

_____________________                ____________________________________

 (подпись заявителя)                      (Ф.И.О. заявителя, дата)