См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 20
к Регламенту предоставления информации
в систему государственного информационного
обеспечения в сфере сельского хозяйства,
утвержденному приказом Минсельхоза России
от 21.02.2022 N 89
Рекомендуемый образец
СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА | ||||
|
|
|
||
|
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
|
||
|
|
|
|
|
|
СРОЧНЫЙ ОТЧЕТ О ВЫЯВЛЕНИИ ПРОДУКЦИИ, НЕ ОТВЕЧАЮЩЕЙ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ОТ"____"_________________20___ Г. |
|
Представляют |
Сроки представления |
|
|
|
Уполномоченные в области ветеринарии органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации Минсельхозу России (Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центр ветеринарии", 129344, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Бабушкинский, ул. Летчика Бабушкина, д. 20) |
В течение 12 часов после получения положительного результата |
|
4-вет В |
|
|
|
|||
|
Срочная |
|||
|
|
Наименование отчитывающейся организации___________________________________ | ||||||
Адрес__________________________________________________________________ | ||||||
|
Код |
|||||
Код формы по ОКУД |
отчитывающейся организации по ОКПО |
вида деятельности по ОКВЭД2 |
территории по ОКТМО |
министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ |
организационно-правовой формы по ОКОПФ |
формы собственности по ОКФС |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество (при наличии) отправителя_________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Телефон_________________ Факс (при наличии)__________ Электронная почта (при наличии)____________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Наименование акта, установившего обязательное требования__________________________________________|
|Значение нормативное __________________Установленное значение____________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Дата выявления (дд/мм/гг):_______________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Вид продукции ______________________ Масса партии продукции (тонн)_______________________________ |
|Владелец (фамилия, имя, отчество (при наличии), организация, N завода-изготовителя)______________ |
|Происхождение __________________________(страна, субъект Российской Федерации)___________________ |
|_________________________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Населенный пункт ______________________________Район_____________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|N и дата ветеринарного свидетельства (отечественная продукция) сертификата |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|N и дата ветеринарного сертификата (импортная продукция) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Место отбора проб |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Телефон____________ Факс (при наличии) _______________Электронная почта (при наличии)____________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Исследованный материал |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Дата доставки материала (дд/мм/гг) _______________________ , N и дата сопроводительного документа |
|(дд/мм/гг)_______________________________________________________________________________________ |
|N и дата экспертизы (дд/мм/гг)___________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Метод (методы) исследования______________________________________________________________________ |
|Тип средства измерения (прибора)_________________________________________________________________ |
|Дата поверки_____________________________________________________________________________________ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Результат (результаты) исследования______________________________________________________________ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Результат (результаты) исследования подтверждены лабораторией |
+--------------------------------------------------------- |
|(наименование лаборатории, адрес, N и дата заключения)___________________________________________ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Примечания_______________________________________________________________________________________ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Заключние________________________________________________________________________________________ |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
Руководитель ___________________ __________________________
(подпись) (расшифровка)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы__________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (расшифровка)
_______________________ "____"________________20___г.
(номер телефона) (дата составления документа)