Приложение 6

Приложение 6
к распоряжению от 22.04.2022 N 259

                              Акт N ____

          осмотра и эвакуации транспортного средства

                     на специальную стоянку

г. Тюмень                                       "__" ___________ 20___ г.

     Комиссия в составе:

     1. ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     2. ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     3. ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     4. ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     5. ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

     Провела осмотр в _____ часов _____ минут эвакуируемого транспортного

средства: марка (модель) _________________________, цвет _______________,

идентификационный номер ________________________________, государственный

регистрационный знак __________________, номер кузова ___________________

номер двигателя ___________________________, номер шасси _______________,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Осмотром транспортного средства установлено: колеса _______________,

колпаки колес ___________, зеркала ____________, багажник ______________,

дополнительные фары ___________________, антенны _______________________,

пробка бензобака _____________, щетки стеклоочистителя _________________,

фаркоп _________________________________________, иные автопринадлежности

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     На   момент   эвакуации   на  стоянку  транспортное  средство  имело

механические повреждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В салоне (кузове) находились следующие вещи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В багажнике находились следующие вещи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Других ценностей в салоне и багажнике нет.

     Применение технических средств при составлении акта осмотра

_________________________________________________________________________

               (производилась или не производилась фотосъемка.)

     К акту прилагаются__________________________________________________

                                    (фототаблицы, фотографии)

     Транспортное средство  эвакуируется  на  стоянку,  расположенную  по

адресу: _________________________________________________________________

     При   эвакуации  присутствовал/отсутствовал  владелец  (иное  лицо),

(нужное  подчеркнуть)  который представил документы, подтверждающие права

на транспортное средство*:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указываются наименование, дата, номер документа, подтверждающего права

                           на транспортное средство)

     Владелец  (иное  лицо) отказался от эвакуации/ владелец согласился с

эвакуацией и собственник отказался от права собственности на

                 (нужное подчеркнуть)

     транспортное средство*:

________________________________________________________________________.

          (указывается дата, Ф.И.О. владельца (иного лица), подпись)

Подпись членов комиссии, составивших акт:

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________________

4. _____________________________________

5. _____________________________________

Транспортное средство для перемещения на специальную стоянку принял:

Представитель уполномоченной организации

___________________ ______________________

      (Ф.И.О.)             (подпись)

Транспортное средство на специальную стоянку сдал:

Представитель уполномоченной организации

___________________ ___________________

      (Ф.И.О.)             (подпись)

Транспортное средство для хранения  на  специальную  стоянку  принято  со

следующими замечаниями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

Транспортное средство на специальную стоянку принял:

Представитель специальной стоянки:

______________________ ____________________

        (Ф.И.О.)              (подпись)

Дата и время помещения на стоянку

________________________________________________________________________.

Транспортное средство возвращено

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

Транспортное средство получил. Претензий не имею.

_________________________________________________________________________

  (дата, время, Ф.И.О., подпись лица, получившего транспортное средство)

     * - заполняется, если при эвакуации присутствует  владелец (иное

лицо), предъявивший документы, подтверждающие право  на  транспортное

средство