Приложение N 3. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 3
к административному регламенту

                     Форма заявления

     об утверждении схемы расположения земельного участка на

              кадастровом плане территории

Кому:

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти органа местного самоуправления)

Данные Представителя (ФЛ)	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Телефон
	Электронная почта
Данные Представителя (ИП)	Фамилия
	Имя
	Отчество
	ОГРНИП
	ИНН
	Телефон
	Электронная почта
Данные Представителя (ЮЛ)	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН
	ИНН
	Телефон
	Электронная почта
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Телефон
	Электронная почта
Данные заявителя ФЛ	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Телефон
	Электронная почта
Данные заявителя ИП	Фамилия
	Имя
	Отчество
	ОГРНИП
	ИНН
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Телефон
	Электронная почта
Данные заявителя ЮЛ	Полное наименование организации
	Организационно-правовая форма организации
	ОГРН
	ИНН
	Телефон
	Электронная почта
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Наименование документа, удостоверяющего личность
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Телефон
	Электронная почта

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СХЕМЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА НА

              КАДАСТРОВОМ ПЛАНЕ ТЕРРИТОРИИ

     Прошу утвердить   схему   расположения земельного  участка  площадью

___________, расположенного в территориальной зоне ___________________ по

адресу: _________________________________________________________________

(условный номер _________________________),   разрешенное   использование

земельного участка - ________________________________.

     На указанном земельном участке находится ___________________________

______________________, принадлежащий ___________________________________

______________________________ __________________________________________

______________________.

     Приложения:

     1) документ,    подтверждающий   полномочия, в    случае   обращения

представителя заявителя;

     2) согласие    землепользователей,   землевладельцев, арендаторов на

образование земельных участков,  в    случае, если права собственности на

исходные земельные участки ограничены;

     3) согласие залогодержателей  исходных земельных участков, в случае,

если права собственности на такой земельный участок   обременены залогом;

     4) схема расположения  земельного участка     на   кадастровом плане

(карте) территории.

(Ф.И.О.) ДД.ММ.ГГГГ

Сведения об электронной подписи