Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
по делам молодежи,
физической
культуры и спорта
Омской области
от 22 апреля 2022 г. N 44

"Приложение N 1
к Порядку
организации и обеспечения
круглогодичного отдыха
и оздоровления детей в Омской
области за счет средств областного
бюджета (за исключением
организации отдыха детей
в каникулярное время)

                           Директору ____________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                                  учреждения Омской области, находящегося

                                в ведении Министерства по делам молодежи,

                             физической культуры и спорта Омской области)

                           ______________________________________________

                                             ФИО заявителя

                                Заявление

               о получении путевки (путевок) в санаторное

             учреждение Омской области для ребенка (детей),

          нуждающегося (нуждающихся) в санаторном оздоровлении

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

паспорт __________________, выдан _______________________________________

           (серия, номер)                       (когда, кем),

_________________________________________________________________________

         (данные документа, удостоверяющего личность заявителя)

проживающий (ая)

________________________________________________________________________,

                  (адрес проживания, почтовый индекс)

являюсь

________________________________________________________________________,

                    (отношение заявителя к ребенку)

_________________________________________________________________________

   (в  случае опекунства/попечительства указать реквизиты документа, на

       основании которого осуществляется опека или попечительство)

 прошу Вас предоставить путевку в санаторное учреждение для

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

Свидетельство о рождении (паспорт) ______________________________________

                                              (серия, номер)

выдано __________________________________________________________________

                                (когда, кем)

_________________________________________________________________________

                      (адрес проживания ребенка)

     Прошу уведомить меня о принятом решении по телефону:

_____________________________________________________________________ или

e-mail:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     1. Согласие на использование и обработку персональных данных;

     2.  Копию  свидетельства  о  рождении ребенка (в возрасте до 14 лет)

или копию паспорта ребенка (в возрасте старше 14 лет);

     3. Справку по форме N 070/у;

     4. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

     5.    Копию    удостоверения    многодетной    семьи  установленного

законодательством образца (для детей из многодетных семей);

     6.    Копию  документа,  подтверждающего  принадлежность  ребенка  к

категории  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

установленного законодательством образца;

     7.    Копию    документа,    подтверждающего   полномочия  законного

представителя  ребенка  (в случае, если законный представитель ребенка не

является его родителем).

     8.    Копии    документа,   подтверждающего  регистрацию  в  системе

индивидуального  (персонифицированного)  учета  и  содержащего сведения о

страховом    номере    индивидуального   лицевого  счета  или  страхового

свидетельства    обязательного    пенсионного   страхования  заявителя  и

документа,    подтверждающего    регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  и  содержащего  сведения  страховом номере

индивидуального    лицевого    счета    или    страхового   свидетельства

обязательного пенсионного страхования ребенка.

"____" __________ 20___ года    ___________________ _____________________

    (дата составления)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи)