Приложение N 7. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата областного
единовременного пособия на ребенка"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

___________________________________

Паспорт:

___________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

___________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

___________________________________

___________________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с

______________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1. Копия паспорта
2. Копия свидетельства о браке
3. Копия свидетельства о расторжении брака
4. Копия документа о праве на льготы
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества
Подпись
Дата.

Дата __________ Подпись _________________

Заявление зарегистрировано "___" _________ 20 ____ г., N ____________________

___________________

подпись специалиста