Приложение N 5. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

_____________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами
(частью средств) областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица

при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

____________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________

3. Серия и номер справки

____________________________________________________

4. Справку выдал (кем и когда выдана)

____________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа)

____________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства

____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

7. Сведения о представителе

____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала от ________ N___________-

____________________________________________________

(дата)	(подпись заявителя)

____________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) зарегистрировано

____________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________________________________________

(подпись специалиста)

____________________________________________________

(дата приема заявления)

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано

__________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

__________________________________________

(подпись специалиста)

__________________________________________

(дата приема заявления)