Приложение N 4. Заявление об изменении персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

В государственное учреждение Тульской области

"Управление социальной защиты населения Тульской области"

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

_______________________________

Паспорт:

_______________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

_______________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

_______________________________

(подпись специалиста)

Заявление
об изменении персональных данных

Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются меры социальной поддержки)

в отношении

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги)

в связи с __________________________________________________________

(указать причину внесения изменений)

К заявлению прилагаются документы:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа

Подпись _______________

Дата _______________

Заявление зарегистрировано "__" ________ 20 __ г., N ______

_______________

подпись специалиста