Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
областного материнского (семейного) капитала"

__________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

__________________________________________________________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

__________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

__________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________________________________

4. Серия и номер справки

__________________________________________________________

5. Справка выдана

__________________________________________________________

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

__________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

__________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

__________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

__________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного) капитала на:

1) улучшение жилищных условий

__________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _____ руб. ______ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

__________________________________________________________

2) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _____ руб. _____ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала, в размере _____ руб. ______ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

поступление которого планируется;

__________________________________________________________

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала)

3) компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере ______ руб. _______ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

4) проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях)

__________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере _____ руб. ______ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

5) приобретение автотранспортного средства

в размере _______ руб. _ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

6) приобретение компьютерного оборудования обучающемуся в расположенных на территории Тульской области общеобразовательных организациях:

в размере _____ руб. _____ коп.

__________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению. Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее

__________________________________________________________

(указать - не распоряжалась (лся), распоряжалась (лся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________

(указать - не лишалась (лся), лишалась (лся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

__________________________________________________________

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

__________________________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий

__________________________________________________________